Anhang II 32009R0004

(Artikel 28 und Artikel 75 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen ) WICHTIG Vom Ursprungsgericht auszufertigen Nur auszufertigen, wenn die Entscheidung oder der gerichtliche Vergleich im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist Es sind nur die Angaben zu machen, die in der Entscheidung oder in dem gerichtlichen Vergleich stehen oder die dem Ursprungsgericht mitgeteilt wurden 1. ART DES SCHRIFTSTÜCKS  Entscheidung  Gerichtlicher Vergleich Datum und Aktenzeichen: … 2. URSPRUNGSGERICHT 2.1. Bezeichnung: … 2.2. Anschrift: 2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 2.2.2. PLZ und Ort: … 2.2.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische  Republik  Dänemark  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich 2.3. Telefon/Fax/E-Mail: … 3. ANTRAGSTELLER 3.1. Person A 3.1.1. Name und Vorname(n): … 3.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 3.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 3.1.4. Anschrift: 3.1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.1.4.2. PLZ und Ort: … 3.1.4.3. Land: … 3.1.5. Die Person hat 3.1.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 3.1.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 3.1.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 3.2. Person B 3.2.1. Name und Vorname(n): … 3.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 3.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 3.2.4. Anschrift: 3.2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.2.4.2. PLZ und Ort: … 3.2.4.3. Land: … 3.2.5. Die Person hat 3.2.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 3.2.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 3.2.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 3.3. Person C 3.3.1. Name und Vorname(n): … 3.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 3.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 3.3.4. Anschrift: 3.3.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.3.4.2. PLZ und Ort: … 3.3.4.3. Land: … 3.3.5. Die Person hat 3.3.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 3.3.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 3.3.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 4. ANTRAGSGEGNER 4.1. Person A 4.1.1. Name und Vorname(n): … 4.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 4.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 4.1.4. Anschrift: 4.1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 4.1.4.2. PLZ und Ort: … 4.1.4.3. Land: … 4.1.5. Die Person hat 4.1.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 4.1.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 4.1.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 4.2. Person B 4.2.1. Name und Vorname(n): … 4.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 4.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 4.2.4. Anschrift: 4.2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 4.2.4.2. PLZ und Ort: … 4.2.4.3. Land: … 4.2.5. Die Person hat 4.2.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 4.2.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 4.2.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 4.3. Person C 4.3.1. Name und Vorname(n): … 4.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 4.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 4.3.4. Anschrift: 4.3.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 4.3.4.2. PLZ und Ort: … 4.3.4.3. Land: … 4.3.5. Die Person hat 4.3.5.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 4.3.5.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 4.3.5.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr.4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 5. TENOR DER ENTSCHEIDUNG/INHALT DES GERICHTLICHEN VERGLEICHS 5.1. Währung  Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Dänische Krone (DKK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): … 5.2. Unterhaltsforderung 5.2.1. Unterhaltsforderung A 5.2.1.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen von … (Name und Vorname(n)) an … (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist) Person, der Unterhalt zusteht: … (Name und Vorname(n)) 5.2.1.2.  Einmalzahlung Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum: … (Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis) Fälligkeitstag: … (TT/MM/JJJJ) Betrag: … 5.2.1.3.  Ratenzahlung Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ) Betrag · 5.2.1.4.  Zahlungen in regelmäßigen Abständen  Wöchentlich  Monatlich  Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): … Betrag: … Ab dem: … (TT/MM/JJJJ) Fälligkeitstag: …  Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): … Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: … Indexierung gilt ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.1.5.  Rückwirkend zu zahlender Betrag Abgedeckter Zeitraum: … ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ)) Betrag: … Zahlungsart: … … … 5.2.1.6.  Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben) Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: … Zinsen fällig ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.1.7.  Sachleistungen (bitte angeben): … … … … 5.2.1.8.  Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): … … … … 5.2.2. Unterhaltsforderung B 5.2.2.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen von … (Name und Vorname(n)) an … (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist) Person, der Unterhalt zusteht: … (Name und Vorname(n)) 5.2.2.2.  Einmalzahlung Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum: … (Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis) Fälligkeitstag: … (TT/MM/JJJJ) Betrag: … 5.2.2.3.  Ratenzahlung Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ) Betrag · 5.2.2.4.  Zahlungen in regelmäßigen Abständen  Wöchentlich  Monatlich  Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): … Betrag: … Ab dem: … (TT/MM/JJJJ) Fälligkeitstag: …  Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): … Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: … Indexierung gilt ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.2.5.  Rückwirkend zu zahlender Betrag Abgedeckter Zeitraum: … ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ)) Betrag: … Zahlungsart: … … … 5.2.2.6.  Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben) Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: … Zinsen fällig ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.2.7.  Sachleistungen (bitte angeben): … … … … 5.2.2.8.  Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): … … … … 5.2.3. Unterhaltsforderung C 5.2.3.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen von … (Name und Vorname(n)) an … (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist) Person, der Unterhalt zusteht: … (Name und Vorname(n)) 5.2.3.2.  Einmalzahlung Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum: … (Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis) Fälligkeitstag: … (TT/MM/JJJJ) Betrag: … 5.2.3.3.  Ratenzahlung Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ) Betrag · 5.2.3.4.  Zahlungen in regelmäßigen Abständen  Wöchentlich  Monatlich  Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): …… Betrag: … Ab dem: … (TT/MM/JJJJ) Fälligkeitstag: …  Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): … Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: …… Indexierung gilt ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.3.5.  Rückwirkend zu zahlender Betrag Abgedeckter Zeitraum: … ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ)) Betrag: … Zahlungsart: … … … 5.2.3.6.  Zinsen (falls in der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich angegeben) Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: … Zinsen fällig ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.3.7.  Sachleistungen (bitte angeben): … … … … 5.2.3.8.  Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): … … … … 5.3. Gebühren und Kosten Laut Entscheidung/gerichtlichem Vergleich hat … (Name und Vorname(n)) den Betrag von … an … (Name und Vorname(n)) zu zahlen. Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter: … Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts: …