Anhang IV 32009R0004

(Artikel 48 und Artikel 75 Absatz 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen ) WICHTIG Von der zuständigen Behörde des Ursprungsmitgliedstaats auszufertigen Nur auszufertigen, wenn die öffentliche Urkunde im Ursprungsmitgliedstaat vollstreckbar ist Es sind nur die Angaben zu machen, die in der öffentlichen Urkunde stehen oder die der zuständigen Behörde mitgeteilt wurden 1. DATUM UND AKTENZEICHEN DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE: … 2. ART DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE 2.1.  Urkunde, erstellt oder eingetragen am: … (TT/MM/JJJJ)  Vereinbarung, abgeschlossen oder beglaubigt am: … (TT/MM/JJJJ) · 2.2. Zuständige Behörde/Stelle: 2.2.1. Bezeichnung: … 2.2.2. Anschrift: 2.2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 2.2.2.2. PLZ und Ort: … 2.2.2.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Dänemark  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich 2.2.3. Telefon/Fax/E-Mail: … · 3. BERECHTIGTE PERSONEN 3.1. Person A 3.1.1. Name und Vorname(n): … 3.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 3.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 3.1.4. Anschrift: 3.1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.1.4.2. PLZ und Ort: … 3.1.4.3. Land: … 3.2. Person B 3.2.1. Name und Vorname(n): … 3.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 3.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 3.2.4. Anschrift: 3.2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.2.4.2. PLZ und Ort: … 3.2.4.3. Land: … 3.3. Person C 3.3.1. Name und Vorname(n): … 3.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 3.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 3.3.4. Anschrift: 3.3.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.3.4.2. PLZ und Ort: … 3.3.4.3. Land: … · 4. VERPFLICHTETE PERSON(EN) 4.1. Person A 4.1.1. Name und Vorname(n): … 4.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 4.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 4.1.4. Anschrift: 4.1.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 4.1.4.2. PLZ und Ort: … 4.1.4.3. Land: … 4.2. Person B 4.2.1. Name und Vorname(n): … 4.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 4.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 4.2.4. Anschrift: 4.2.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 4.2.4.2. PLZ und Ort: … 4.2.4.3. Land: … 4.3. Person C 4.3.1. Name und Vorname(n): … 4.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 4.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer: … 4.3.4. Anschrift: 4.3.4.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 4.3.4.2. PLZ und Ort: … 4.3.4.3. Land: … · 5. INHALT DER ÖFFENTLICHEN URKUNDE 5.1. Währung  Euro (EUR)  Bulgarischer Lev (BGN)  Tschechische Krone (CZK)  Dänische Krone (DKK)  Pfund Sterling (GBP)  Kroatische Kuna (HRK)  Ungarischer Forint (HUF)  Polnischer Zloty (PLN)  Rumänischer Leu (RON)  Schwedische Krone (SEK)  Sonstige (ISO-Code angeben): … 5.2. Unterhaltsforderung 5.2.1. Unterhaltsforderung A 5.2.1.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen von … (Name und Vorname(n)) an … (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist) Person, der Unterhalt zusteht: … (Name und Vorname(n)) 5.2.1.2.  Einmalzahlung Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum: … (Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis) Fälligkeitstag: …(TT/MM/JJJJ) Betrag: … 5.2.1.3.  Ratenzahlung Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ) Betrag · 5.2.1.4.  Zahlungen in regelmäßigen Abständen  Wöchentlich  Monatlich  Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): … Betrag: … Ab dem: … (TT/MM/JJJJ) Fälligkeitstag: …  Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): … Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: …… … Indexierung gilt ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.1.5.  Rückwirkend zu zahlender Betrag Abgedeckter Zeitraum: … ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ)) Betrag: … Zahlungsart: … … … 5.2.1.6.  Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben) Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: … … Zinsen fällig ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.1.7.  Sachleistungen (bitte angeben): … … … … 5.2.1.8.  Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): … … … … 5.2.2. Unterhaltsforderung B 5.2.2.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen von … (Name und Vorname(n)) an … (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist) … Person, der Unterhalt zusteht: … (Name und Vorname(n)) 5.2.2.2.  Einmalzahlung Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum: … (Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis) Fälligkeitstag: … (TT/MM/JJJJ) Betrag: … 5.2.2.3.  Ratenzahlung Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ) Betrag · 5.2.2.4.  Zahlungen in regelmäßigen Abständen  Wöchentlich  Monatlich  Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): … Betrag: … Ab dem: … (TT/MM/JJJJ) Fälligkeitstag: …  Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): … Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: … Indexierung gilt ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.2.5.  Rückwirkend zu zahlender Betrag Abgedeckter Zeitraum: … ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ)) Betrag: … Zahlungsart: … … … 5.2.2.6.  Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben) Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: … Zinsen fällig ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.2.7.  Sachleistungen (bitte angeben): … … … … 5.2.2.8.  Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): … … … … 5.2.3. Unterhaltsforderung C 5.2.3.1. Die Unterhaltsforderung ist zu zahlen von … (Name und Vorname(n)) an … (Name und Vorname(n) der Person, an die die Zahlung tatsächlich zu leisten ist) … Person, der Unterhalt zusteht: … (Name und Vorname(n)) 5.2.3.2.  Einmalzahlung Gegebenenfalls abgedeckter Zeitraum: … (Von (TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis) Fälligkeitstag: … (TT/MM/JJJJ) Betrag: … 5.2.3.3.  Ratenzahlung Fälligkeitstag (TT/MM/JJJJ) Betrag · 5.2.3.4.  Zahlungen in regelmäßigen Abständen  Wöchentlich  Monatlich  Sonstige (regelmäßige Abstände angeben): … Betrag: … Ab dem: … (TT/MM/JJJJ) Fälligkeitstag: …  Gegebenenfalls bis (Datum (TT/MM/JJJJ) oder Ereignis): … Bei einer Indexierung der Unterhaltsforderung bitte die Modalitäten für die Berechnung dieser Indexierung angeben: … … Indexierung gilt ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.3.5.  Rückwirkend zu zahlender Betrag Abgedeckter Zeitraum: … ((TT/MM/JJJJ) bis (TT/MM/JJJJ)) Betrag: … Zahlungsart: … … … 5.2.3.6.  Zinsen (falls in der öffentlichen Urkunde angegeben) Fallen für die Unterhaltsforderung Zinsen an, bitte den Zinssatz angeben: … Zinsen fällig ab dem: … (TT/MM/JJJJ) 5.2.3.7.  Sachleistungen (bitte angeben): … … … … 5.2.3.8.  Sonstige Zahlungsart (bitte angeben): … … … … 5.3. Kosten Laut öffentlicher Urkunde hat … (Name und Vorname(n)) den Betrag von … an … (Name und Vorname(n)) zu zahlen. Falls weitere Blätter beigefügt wurden, Zahl der Blätter: … Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Unterschrift und/oder Dienstsiegel des Ursprungsgerichts: …