Anhang VI 32009R0004

(Artikel 56 und Artikel 57 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 des Rates vom 18. Dezember 2008 über die Zuständigkeit, das anwendbare Recht, die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen und die Zusammenarbeit in Unterhaltssachen ) TEIL A Von der ersuchenden Zentralen Behörde auszufüllen 1. ANTRAG  Antrag auf Anerkennung oder auf Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe a)  Antrag auf Anerkennung einer Entscheidung (Artikel 56 Absatz 2 Buchstabe a)  Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung (Artikel 56 Absatz 1 Buchstabe b) 2. ERSUCHENDE ZENTRALE BEHÖRDE 2.1. Bezeichnung: … 2.2. Anschrift: 2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 2.2.2. PLZ und Ort: … 2.2.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich 2.3. Telefon: … 2.4. Telefax: … 2.5. E-Mail: … 2.6. Aktenzeichen des Antrags: … Antrag ist zusammen mit dem Antrag/den Anträgen mit dem/den folgenden Aktenzeichen zu bearbeiten: … 2.7. Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person: 2.7.1. Name und Vorname(n): … 2.7.2. Telefon: … 2.7.3. E-Mail: … 3. ERSUCHTE ZENTRALE BEHÖRDE 3.1. Bezeichnung: … 3.2. Anschrift: 3.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 3.2.2. PLZ und Ort: … 3.2.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich 4. DEM ANTRAG BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE IM FALLE EINER IN EINEM MITGLIEDSTAAT ERGANGENEN ENTSCHEIDUNG  Eine Abschrift der Entscheidung/des gerichtlichen Vergleichs/der öffentlichen Urkunde  Ein Auszug aus der Entscheidung/dem gerichtlichen Vergleich/der öffentlichen Urkunde unter Verwendung des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts  Eine Transkription oder eine Übersetzung des Inhalts des in Anhang I, Anhang II, Anhang III bzw. Anhang IV wiedergegebenen Formblatts  Gegebenenfalls eine Abschrift der Entscheidung über die Vollstreckbarerklärung  Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen  Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung in Anspruch genommen hat  Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass der Antragsteller ein unentgeltliches Verfahren vor einer Verwaltungsbehörde des Ursprungsmitgliedstaats in Anspruch genommen hat und dass er die wirtschaftlichen Voraussetzungen erfüllt, um eine Prozesskostenhilfe oder eine Kosten- und Gebührenbefreiung zu erhalten  Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, dass die öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung das Recht hat, die Erstattung der der berechtigten Person erbrachten Leistungen zu verlangen, und mit dem die Zahlung dieser Leistungen belegt wird  Sonstiges (bitte angeben) … … … … 5. DEM ANTRAG BEIGEFÜGTE SCHRIFTSTÜCKE IM FALLE EINER IN EINEM DRITTSTAAT ERGANGENEN ENTSCHEIDUNG  Vollständiger Wortlaut der Entscheidung  Die von der zuständigen Behörde des Ursprungsstaats erstellte Zusammenfassung der Entscheidung bzw. der von ihr erstellte Auszug aus der Entscheidung  Ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Entscheidung im Ursprungsstaat vollstreckbar ist, und im Falle einer Entscheidung einer Verwaltungsbehörde ein Schriftstück mit dem Nachweis, dass die Voraussetzungen nach Artikel 19 Absatz 3 des Haager Übereinkommens von 2007 erfüllt sind  Wenn sich der Antragsgegner weder in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen hat noch sich hat vertreten lassen, ein Schriftstück oder Schriftstücke mit dem Nachweis, dass der Antragsgegner ordnungsgemäß vom Verfahren benachrichtigt wurde und Gelegenheit hatte, gehört zu werden, bzw. dass er ordnungsgemäß von der Entscheidung benachrichtigt wurde und die Möglichkeit hatte, die Entscheidung in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht anzufechten oder ein Rechtsmittel dagegen einzulegen  Ein Schriftstück, aus dem die Höhe der Zahlungsrückstände und das Datum der Berechnung hervorgehen  Im Fall einer Entscheidung, in der eine automatische Anpassung durch Indexierung vorgesehen ist, ein Schriftstück mit den Angaben, die für die entsprechenden Berechnungen erforderlich sind  Ein Schriftstück, aus dem hervorgeht, in welchem Umfang der Antragsteller im Ursprungsstaat unentgeltliche juristische Unterstützung erhalten hat  Sonstiges (bitte angeben): … … … … Gesamtzahl der dem Antragsformblatt beigefügten Schriftstücke: … Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Name und Unterschrift des bevollmächtigten Beamten der ersuchten Zentralen Behörde: … TEIL B Vom Antragsteller oder gegebenenfalls von der Person/Behörde auszufüllen, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen 6. ANTRAG 6.1.  Antrag auf Anerkennung oder Anerkennung und Vollstreckbarerklärung einer Entscheidung Der Antrag stützt sich auf: 6.1.1.  Kapitel IV Abschnitt 2 der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 6.1.2.  das Haager Übereinkommen von 2007 6.1.2.1. Grundlage für die Anerkennung und Vollstreckung gemäß Artikel 20 des Haager Übereinkommens von 2007: 6.1.2.2. Der Antragsgegner hat sich in dem Verfahren im Ursprungsstaat eingelassen oder wurde vertreten: Ja  Nein  6.1.3.  das innerstaatliche Recht des ersuchten Mitgliedstaats 6.1.4.  Sonstiges (bitte angeben): … … … 6.2.  Antrag auf Vollstreckung einer im ersuchten Mitgliedstaat ergangenen oder anerkannten Entscheidung 7. ENTSCHEIDUNG 7.1. Datum und Aktenzeichen: … 7.2. Bezeichnung des Ursprungsgerichts: … 8. ANTRAGSTELLER 8.1. Natürliche Person 8.1.1. Name und Vorname(n): … 8.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 8.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer : … 8.1.4. Staatsangehörigkeit: … 8.1.5. Beruf: … 8.1.6. Familienstand: … 8.1.7. Anschrift:  Die nachstehende Anschrift ist die persönliche Anschrift des Antragstellers.  Es liegt ein Fall familiärer Gewalt vor. Die nachstehende Anschrift ist eine Anschrift zu Händen von: … (Name und Vorname(n)) 8.1.7.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 8.1.7.2. PLZ und Ort: … 8.1.7.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich · 8.1.8. Telefon/E-Mail: … 8.1.9. Die Person hat 8.1.9.1. Prozesskostenhilfe erhalten:  Ja  Nein 8.1.9.2. Kosten- und Gebührenbefreiung erhalten:  Ja  Nein 8.1.9.3. ein unentgeltliches Verfahren vor einer in Anhang X der Verordnung (EG) Nr. 4/2009 aufgeführten Verwaltungsbehörde in Anspruch nehmen können:  Ja  Nein · 8.1.10. Gegebenenfalls Name, Vorname(n) und Kontaktdaten des Vertreters des Antragstellers (Rechtsanwalt…): … … 8.2. Öffentliche Aufgaben wahrnehmende Einrichtung 8.2.1. Bezeichnung: … 8.2.2. Anschrift: 8.2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 8.2.2.2. PLZ und Ort: … 8.2.2.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich 8.2.3. Telefon/Fax/E-Mail: … 8.2.4. Name der Person, die die Einrichtung in den Verfahren vertritt : … 8.2.5. Für die weitere Bearbeitung des Antrags zuständige Person: 8.2.5.1. Name und Vorname(n): … 8.2.5.2. Telefon: … 8.2.5.3. Telefax: … 8.2.5.4. E-Mail: … 9. ANTRAGSGEGNER 9.1. Name und Vorname(n): … 9.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort : … 9.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer : … 9.4. Staatsangehörigkeit : … 9.5. Beruf : … 9.6. Familienstand : … 9.7. Anschrift: 9.7.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 9.7.2. PLZ und Ort: … 9.7.3. Mitgliedstaat  Belgien  Bulgarien  Tschechische Republik  Deutschland  Estland  Irland  Griechenland  Spanien  Frankreich  Kroatien  Italien  Zypern  Lettland  Litauen  Luxemburg  Ungarn  Malta  Niederlande  Österreich  Polen  Portugal  Rumänien  Slowenien  Slowakei  Finnland  Schweden  Vereinigtes Königreich · 10. ALLE SONSTIGEN ANGABEN, MIT DENEN DER AUFENTHALTSORT DES ANTRAGSGEGNERS AUSFINDIG GEMACHT WERDEN KANN: … … … … 11. PERSON(EN), FÜR DIE UNTERHALT VERLANGT WIRD ODER ZU ZAHLEN IST 11.1.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 8 genannten Antragsteller 11.2.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 9 genannten Antragsgegner 11.3.  Der Antragsteller  Der Antragsgegner ist der gesetzliche Vertreter , der die Interessen folgender Person(en) wahrnimmt: 11.3.1. Person A 11.3.1.1. Name und Vorname(n): … 11.3.1.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 11.3.1.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer : … 11.3.1.4. Staatsangehörigkeit : … 11.3.1.5. Beruf : … 11.3.1.6. Familienstand : … 11.3.2. Person B 11.3.2.1. Name und Vorname(n): … 11.3.2.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 11.3.2.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer : … 11.3.2.4. Staatsangehörigkeit : … 11.3.2.5. Beruf : … 11.3.2.6. Familienstand : … 11.3.3. Person C 11.3.3.1. Name und Vorname(n): … 11.3.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 11.3.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer : … 11.3.3.4. Staatsangehörigkeit : … 11.3.3.5. Beruf : … 11.3.3.6. Familienstand : … · 12. VERPFLICHTETE PERSON 12.1.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 8 genannten Antragsteller 12.2.  Die Person ist identisch mit dem unter Nummer 9 genannten Antragsgegner 12.3.  Der Antragsteller  Der Antragsgegner ist der gesetzliche Vertreter , der die Interessen folgender Person wahrnimmt: 12.3.1. Name und Vorname(n): … 12.3.2. Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) und Geburtsort: … 12.3.3. Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer : … 12.3.4. Staatsangehörigkeit : … 12.3.5. Beruf : … 12.3.6. Familienstand : … 13. ANGABEN ZUR ZAHLUNG, WENN DER ANTRAG VON DER BERECHTIGTEN PERSON GESTELLT WIRD 13.1. Elektronische Zahlung 13.1.1. Name der Bank: … 13.1.2. BIC oder andere einschlägige Bankkennung: … 13.1.3. Kontoinhaber: … 13.1.4. Internationale Bankkontonummer (IBAN): … 13.2. Scheckzahlung 13.2.1. Scheck ausgestellt auf den Namen: … 13.2.2. Scheck für 13.2.2.1. Name und Vorname(n): … 13.2.2.2. Anschrift: 13.2.2.2.1. Straße und Hausnummer/Postfach: … 13.2.2.2.2. PLZ und Ort: … 13.2.2.2.3. Land: … · 14. ZUSÄTZLICHE ANGABEN (SOWEIT GEGEBEN): … … … Geschehen zu … am … (TT/MM/JJJJ) Unterschrift des Antragstellers: … und/oder, wenn zutreffend: Name und Unterschrift der Person/Behörde, die im ersuchenden Mitgliedstaat befugt ist, das Formblatt im Namen des Antragstellers auszufüllen …