BSG, 6. Senat — B 6 KA 21/23 B

I. Der Kläger, ein zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassener Zahnarzt und Facharzt für Oralchirurgie, wendet sich gegen Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise bei Füllungsleistungen in den Quartalen 2/2012 und 3/2012.

Die Prüfungsstelle kürzte nach einer statistischen Vergleichsprüfung wegen statistischer Auffälligkeit der Gebührennummern (GNR) 13a (F1), 13b (F2), 13c (F3; Präparieren einer Kavität, ein-, zwei- bzw dreiflächig), 49 (Exz1; Exzision von Mundschleimhaut oder Granulationsgewebe für das Gebiet eines Zahnes), 106 (sK; Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder Ähnliches) und 10 (üZ; Behandlung überempfindlicher Zähne) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) das Honorar des Klägers in den streitigen Quartalen für die betreffenden GNR auf eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts um 100 % (Kürzung um 59 017,29 Euro; Bescheid vom 17.3.2014). Es liege jeweils ein offensichtliches Missverhältnis vor (Abweichungen von bis zu 502 % <Quartal 2/2012 bei GNR 13a> bzw 473 % <Quartal 3/2012 ebenfalls bei GNR 13a>).

Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch des Klägers, mit dem dieser ua geltend gemacht hatte, die von der zu 1. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) vorgelegten Quartalsstatistiken seien fehlerhaft und der bei ihm bestehende Tätigkeitsschwerpunkt "Zahnerhaltung und Prophylaxe" sei als Praxisbesonderheit anzuerkennen, zurück (Bescheid vom 1.12.2014). Bestimmte Leistungspositionen wie Füllungsleistungen seien nicht vom Wirtschaftlichkeitsgebot ausgenommen. Zahnerhaltung sei in der Zahnheilkunde generell ein vorrangiges Behandlungsziel; die beanstandeten Einzelleistungen seien als fachgruppentypisch zu qualifizieren. Der Kläger habe nachzuweisen, dass er entgegen dem Anschein wirtschaftlich gehandelt habe, etwa weil Praxisbesonderheiten und/oder kompensatorische Einsparungen vorlägen. Dies sei ihm nicht gelungen.

Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben (SG-Urteil vom 22.11.2019; LSG-Urteil vom 17.5.2023). Zur Begründung hat das LSG ua ausgeführt, der angegriffene Bescheid des Beklagten sei formell rechtmäßig. Es bestünden keine rechtlichen Bedenken dagegen, dass die Prüfungsstelle entsprechend der Prüfvereinbarung (PrüfV) für den Beklagten ua Unterlagen aufarbeite, das Sitzungsprotokoll führe sowie Entwürfe der Niederschriften und Bescheide übernehme. Soweit hier die Vorsitzende der Prüfungsstelle den Widerspruchsbescheid erstellt habe, habe sie allein als Schreibkraft fungiert. Unterzeichnet sei dieser vom Vorsitzenden des Beklagten. Der Kürzungsbescheid sei auch materiell rechtmäßig. Der Beklagte habe sich im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums für die statistische Vergleichsprüfung entschieden, ohne dass dies zu beanstanden wäre. Ein Fall, in dem ausnahmsweise eine Prüfung nach Durchschnittswerten von vornherein ausscheide, weil eine Vergleichsgruppe nicht gebildet werden könne, liege nicht vor. Die geprüften Einzelleistungen seien für Zahnärzte typisch und würden von mehr als 50 % der Vergleichsgruppe erbracht. Der Beklagte habe auch keine engere Vergleichsgruppe als die herangezogene Gruppe der allgemeinzahnärztlichen Zahnärzte bilden müssen. Der fachkundig mit einem Zahnarzt besetzte Senat halte die Annahme einer großen Homogenität bei der Gruppe der Zahnärzte für nach wie vor gerechtfertigt. Es begegne vorliegend auch keinen Bedenken, dass der Beklagte Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen abgelehnt habe. In der vorgetragenen Spezialisierung der klägerischen Praxis im Bereich der Füllungsleistungen liege keine Praxisbesonderheit. Es handele sich bei diesem Teilbereich der Zahnheilkunde um das typische Leistungsspektrum einer zahnärztlichen Praxis. Dass er eine von der Vergleichsgruppe signifikant abweichende Patientenklientel behandele, habe der Kläger nicht nachvollziehbar dargelegt. Der Senat sei nicht verpflichtet gewesen, Ermittlungen von Amts wegen einzuleiten. Den in der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisanträgen habe er nicht entsprechen müssen.

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, Rechtsprechungsabweichungen sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 bis Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg.

A. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; vgl zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5; BSG Beschluss vom 15.10.2020 - B 6 KA 16/20 B - juris RdNr 8). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder wenn sich die Antwort ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7).

1. In Bezug auf die - seiner Auffassung nach - formelle Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides wegen einer vermeintlich rechtswidrigen Verfahrens- und Entscheidungspraxis des Beklagten (E. I., S 42 ff der Beschwerdebegründung) sieht der Kläger die folgenden Rechtsfragen als grundsätzlich klärungsbedürftig an (S 54 f der Beschwerdebegründung): 1. "Welche Anforderungen ergeben sich aus dem SGB V (insb. § 106 Abs. 4a S. 1 SGB V a.F.) in Bezug auf die Eigenständigkeit des Widerspruchsverfahrens als echte zweite Verwaltungsinstanz in Bezug auf die geforderte eigenständige und eigenverantwortliche Prüfung durch den Beschwerdeausschuss?" 2. "Überschreitet die Erstellung von Protokollen, Niederschriften und Entwürfe für Bescheiden durch die Prüfungsstelle für den Gemeinsamen Beschwerdeausschuss im Widerspruchsverfahren im Lichte der Begründung des Gesetzgebers im GKV-WSG die Grenze einer nach § 106 Abs. 4a S. 1 SGB V a.F. zulässigen organisatorischen Unterstützung und sind § 4 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 WiPrüfVO und entsprechende Regelungen in Prüfvereinbarungen (teilweise) rechtswidrig und nichtig?" 3. "Ist ein Widerspruchsverfahren im Einklang mit den Vorgaben des SGB V an ein eigenständiges Widerspruchsverfahren als echte zweite Verwaltungsinstanz vereinbar, dass auf der Basis einer PrüfV (a) keine ausreichenden sachlichen und finanziellen Mittel zur Beauftragung bzw. Einbeziehung von Sachverständigen und Berater im Rahmen des Widerspruchsverfahrens zur Verfügung stehen und/oder (b) im Zusammenhang mit der Vorbereitung der mündlichen Verhandlung in einem Widerspruchsverfahren dem Beschwerdeausschuss keine eigenen Beratungszahnärzte bzw. zahnmedizinische Berater zur Verfügung stehen?"

Im Zusammenhang mit dem gerügten Verstoß des Beklagten gegen den Grundsatz der Amtsermittlung (E. II., S 56 ff der Beschwerdebegründung) sieht der Kläger außerdem die folgenden Fragen als grundsätzlich klärungsbedürftig an (S 57 der Beschwerdebegründung): 4. "Unter welchen Voraussetzungen besteht eine Verpflichtung des Beschwerdeausschusses, externen Sachverstand beizuziehen bzw. einen Sachverständigen zu beauftragen, wenn ein Vertragsarzt substantiierte Zweifel an der Richtigkeit der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung geltend macht?" 5. "Welche Anforderungen sind an die nach der Rechtsprechung des Senats (BSG, Urteil vom 02.11.2005, Az.: B 6 KA 63/04 R; BSG, Urteil vom 16.07.2008, Az.: B 6 KA 57/07 R) erforderlichen Grad der Substantiierung von Zweifeln an der Richtigkeit der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung zu stellen und wie ist hierbei zu berücksichtigen, (a) wenn dem Vertragsarzt kein umfassender Zugang zur Datengrundlage gewährt und (b) wenn er statistische bzw. mathematische Gutachten von Privatsachverständigen vorlegt?" 6. "Welche Darlegungen des Vertragsarztes (Art und Umfang) sind zur Erfüllung der Mitwirkungsobliegenheit des Vertragsarztes im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung nach der Rechtsprechung des Senats (BSG, Urteil vom 13.05.2020, Az.: B 6 KA 25/19) in Zusammenhang mit der Geltendmachung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen erforderlich?" 7. "Inwiefern und in welchem Umfang trifft die Prüfgremien eine Verpflichtung auf eine Konkretisierung und Präzisierung der Darlegungen des Vertragsarztes hinzuwirken?"

a) Mit den Fragen 1 und 4 bis 7 wird die Beschwerdebegründung schon nicht dem Erfordernis gerecht, eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung zu bezeichnen. Mit den Wendungen "Welche Anforderungen …", "Unter welchen Voraussetzungen …", "Welche Darlegungen …" bzw "Inwiefern und in welchem Umfang …" sind lediglich offene Fragen formuliert, was grundsätzlich nicht ausreichend ist (BSG Beschluss vom 5.6.2024 - B 9 SB 2/24 B - juris RdNr 7 mwN; s auch BSG Beschluss vom 25.6.2020 - B 8 SO 36/20 B - juris RdNr 6). Nach ständiger Rechtsprechung des BSG darf eine Rechtsfrage nicht so allgemein gehalten sein, dass ihre Beantwortung eine kommentar- oder lehrbuchartige Aufbereitung durch den Senat verlangen würde, weil dies nicht Aufgabe eines Revisionsverfahrens ist (BSG Beschluss vom 25.6.2020 - B 8 SO 36/20 B - juris RdNr 6 mwN). Denn im Kern zielen Rechtsfragen iS von § 160 Abs 2 Nr 1 SGG auf die Entwicklung abstrakter Rechtssätze durch das BSG ab (BSG Beschluss vom 11.1.2024 - B 2 U 17/23 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 5.6.2024 - B 9 SB 2/24 B - juris RdNr 7 mwN).

Es handelt sich zudem um Fragen, bei denen es auf die Besonderheiten des Einzelfalls ankommt und die daher einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich sind. Mit seinen weiteren Ausführungen in Bezug auf einen seiner Auffassung nach entscheidungserheblichen Verstoß des Beklagten gegen den Grundsatz der Amtsermittlung (fehlende Aufklärung der Rüge zur fehlenden Belastbarkeit, Vollständigkeit und Tauglichkeit der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung <100-Fall-Statistiken>; keine Auseinandersetzung mit den Einzelheiten des klägerischen Vortrags und den vorgelegten Unterlagen, vgl S 56 der Beschwerdebegründung) zieht der Kläger im Kern die Richtigkeit der Entscheidung des LSG in seinem konkreten Fall in Zweifel. Mit der Rüge einer fehlerhaften Rechtsanwendung im Einzelfall kann eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG jedoch nicht dargetan werden (stRspr; vgl BSG Beschluss vom 13.12.2023 - B 6 KA 12/23 B - juris RdNr 13 mwN).

b) Soweit der Kläger geklärt wissen möchte, ob die Erstellung von Protokollen, Niederschriften und Bescheidentwürfen durch die Prüfungsstelle für den Beklagten die Grenze einer nach § 106 Abs 4a Satz 1 SGB V aF zulässigen organisatorischen Unterstützung überschreitet (Frage 2), legt er schon die Entscheidungserheblichkeit dieser Frage nicht hinreichend dar. Er erläutert nicht, welche rechtlichen Auswirkungen dies auf den angegriffenen Bescheid hätte. Die Behauptung, das Berufungsgericht hätte einen bestimmten rechtlichen Schluss ziehen müssen und hierin liege "ein entscheidungserheblicher Rechtsfehler" bzw "eine entscheidungserhebliche Rechtsverletzung" (Beschwerdebegründung S 50), genügt diesen Anforderungen nicht.

Im Übrigen ergibt sich die Antwort hierauf aus den vorliegenden Rechtsvorschriften, sodass es zur Klärung dieser Frage nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf. Die jetzigen Prüfstellen sind hervorgegangen aus den früher gemeinsam für die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse zuständigen Geschäftsstellen (zu Letzteren: § 106 Abs 4a Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2007 geltenden Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190). Deren Aufgabe war es, die für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen aufzubereiten, Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten zu treffen und diese dem Prüfungsausschuss verbunden mit einem Vorschlag zur Festsetzung von Maßnahmen zur Entscheidung vorzulegen (§ 106 Abs 4a Satz 7 SGB V idF des GMG; vgl hierzu auch Entwurf eines GMG, BT-Drucks 15/1525 S 115 zu Nr 82 Buchst h). Die Geschäftsstellen sind mit der Neufassung des Abs 4 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) mit Wirkung vom 1.1.2008 zu Prüfungsstellen aufgewertet und die Prüfungsausschüsse abgeschafft worden (vgl Entwurf eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 137 zu Nr 72 Buchst g, DBuchst aa). Gemäß § 106 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 2 SGB V idF des GKV-WSG (wortgleich jetzt § 106c Abs 2 Satz 1 SGB V) wird der Beschwerdeausschuss bei der Erfüllung seiner laufenden Geschäfte nunmehr von der Prüfungsstelle organisatorisch unterstützt. Soweit dort zugleich geregelt ist, dass die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss ihre Aufgaben jeweils eigenverantwortlich wahrnehmen, spiegelt dies die neue (Doppel-)Rolle der gemeinsamen Prüfstellen wider, die gemäß § 106 Abs 4a Satz 6 SGB V idF des GKV-WSG (weiterhin) die für die Prüfungen nach Abs 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen aufzubereiten und Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten zu treffen haben, aber eben auch gemäß § 106 Abs 5 Satz 1 SGB V aF (anstelle der früheren Prüfungsausschüsse) entscheiden, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Der Kläger weist auf die Regelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung (WiPrüfVO) und darauf hin, dass die Prüfungsstellen (wie zuvor die Geschäftsstellen) ua das Protokoll der Sitzungen führen und die Entwürfe der Niederschriften und Entwürfe der Bescheide erstellen (§ 4 Abs 1 Satz 1 Nr 2 und 3 WiPrüfVO idF ab 1.1.2008; wortgleich § 4 Abs 1 Satz 1 Nr 2 und 3 WiPrüfVO idF bis zum 31.12.2007 für die Aufgaben der Geschäftsstellen). Er macht geltend, diese Regelungen seien nicht mit der Gewährleistung einer eigenständigen zweiten Verwaltungsinstanz in Einklang zu bringen und verweist insofern auf die Gesetzesmaterialien zum GKV-WSG, wonach die Unterstützung des Beschwerdeausschusses durch die neue Prüfungsstelle "auf die rein organisatorischen Angelegenheiten beschränkt (keine Entscheidungsvorbereitung)" werde (BT-Drucks 16/3100 S 197 zu Art 25 Nr 3 zur WiPrüfVO). Mit diesem Vortrag legt der Kläger eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache nicht dar. Ein Vorschlag des Personals der Prüfstelle für die schriftliche Ausformulierung des Bescheides im Anschluss an die Entscheidungsfindung durch den Beschwerdeausschuss steht jedenfalls nicht im Widerspruch zu einer eigenverantwortlichen Wahrnehmung ihrer jeweiligen Aufgaben durch die Prüfgremien (vgl jetzt § 106c Abs 2 Satz 1 SGG). In diesem Sinne ist es auch zu verstehen, wenn das LSG formuliert, die Vorsitzende der Prüfstelle habe bei der Erstellung des Widerspruchsbescheides "allein als Schreibkraft fungiert" (Urteil, juris RdNr 39).

c) Hieran anknüpfend kann auch die Frage 3 ohne Weiteres beantwortet werden. Bereits unzutreffend ist die Annahme des Klägers, dass sich die Ausstattung des Beschwerdeausschusses mit sachlichen und finanziellen Mitteln nach den Regelungen der landesrechtlichen PrüfV richten würde ("auf der Basis einer PrüfV"). Vielmehr ist die Ausstattung der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses im SGB V selbst geregelt. Danach ist allein für die Prüfungsstelle, die den Beschwerdeausschuss bei der Erfüllung seiner laufenden Geschäfte organisatorisch unterstützt, eine Einigung der Vertragspartner auf Landesebene (Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einerseits und Kassenärztliche Vereinigungen <KÄVen> bzw KZÄVen andererseits) über deren personelle, sachliche sowie finanzielle Ausstattung vorgesehen (vgl erneut § 106 Abs 4a Satz 3 Halbsatz 2 SGB V idF des GKV-WSG). Dabei tragen die K(Z)ÄVen und die beteiligten Krankenkassen die Kosten der Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses je zur Hälfte (§ 106 Abs 4a Satz 7 SGB V idF des GKV-WSG). "Eigene" Beratungs(zahn)ärzte bzw (zahn)medizinische Berater des Ausschusses (vgl Frage 3 Buchst b) im Sinne eigenen Personals sieht damit schon das SGB V nicht vor. Dagegen regelt die durch das BMG erlassene WiPrüfVO ausdrücklich, dass die hälftige Übernahme der Kosten für die Tätigkeit des Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses und seiner Stellvertreter durch die Vertragspartner auf Landesebene auch die Kosten der Beauftragung Dritter umfasst (§ 5 Abs 1 Satz 2 WiPrüfVO). Eine von dem Kläger in Teil a seiner Frage 3 angesprochene Beauftragung bzw Einbeziehung Dritter als Sachverständige bzw Berater ist somit in der Rechtsverordnung ausdrücklich festgeschrieben, wobei gemäß § 4 Abs 4 Satz 3 WiPrüfVO die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten sind. Demgegenüber benennt der Kläger selbst keine Vorschriften der im Bezirk seiner KÄV geltenden PrüfV, aus der sich etwas anderes ergibt. Im Übrigen behauptet der Kläger auch hier lediglich die Entscheidungserheblichkeit der aufgeworfenen Fragen (S 55 der Beschwerdebegründung), ohne dass deutlich wird, aus welchem Grund über diese Fragen in einem Revisionsverfahren zu entscheiden wäre.

2. Hinsichtlich der materiellen Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides möchte der Kläger in Bezug auf die "Bewertung der Möglichkeit bzw. Zulässigkeit einer statistischen Vergleichsprüfung bei Füllungsleistungen" (F. I., S 61 ff der Beschwerdebegründung) die folgenden Rechtsfragen geklärt wissen (S 65 der Beschwerdebegründung): 1. "Kommt die statistische Vergleichsprüfung im Bereich von medizinisch-indizierten Füllungsleistungen generell in Betracht oder steht die Behandlungsrichtlinie einer Erstreckung der statistischen Vergleichsprüfung im Bereich von Füllungsleistungen generell entgegen?" 2. "Für den Fall, dass eine statistische Vergleichsprüfung auch im Bereich von Füllungsleistungen in Betracht kommt: Muss die statistische Vergleichsprüfung aufgrund der Bindung der Vertragsärzte an die Behandlungsleitlinie und der dort verankerten Verpflichtung zur Zahnerhaltung inhaltlich modifiziert werden - z.B. durch Berücksichtigung erhöhter medizinisch-indizierter Füllungsleistungen als Praxisbesonderheiten bzw. im Wege der intellektuellen Prüfung?"

In Bezug auf die Frage der "Homogenität der im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung herangezogenen Fachgruppe" (F. II., S 66 ff der Beschwerdebegründung) sieht der Kläger die folgenden Rechtsfragen als grundsätzlich klärungsbedürftig an (S 81 der Beschwerdebegründung): 3. "Kann im Rahmen einer statischen Vergleichsprüfung von der Homogenität der Vergleichsgruppe aller allgemeinzahnärztlichen Zahnärzte ausgegangen werden - insbesondere in Bezug auf Füllungsleistungen?" 4. "Kann im Rahmen einer statischen Vergleichsprüfung unter Berücksichtigung etwaiger Spezialisierungen der Zahnärzte (z.B. auf den Bereich der Zahnerhaltung) von der Homogenität der Vergleichsgruppe aller allgemeinzahnärztlichen Zahnärzte ausgegangen werden?" 5. "Führt der Umstand, dass die 100-Fall-Statistik an Zahnarztpraxen und nicht an Zahnärzte anknüpft und in diesem Zusammenhang die Anzahl der Behandler nicht berücksichtigt wird, zu einer Verfälschung der 100-Fall-Statistik, die ihre Eignung als Grundlage für eine statistische Vergleichsprüfung ausschließt?" 6. "Führt der Umstand, dass jede Praxis in die Vergleichsgruppe zu einer Leistungsposition aufgenommen wird, welche im relevanten Quartal mindestens eine entsprechende Leistung erbracht hat, ohne Berücksichtigung der Anzahl der Patienten, welche die Leistung erhalten haben, zu einer Verfälschung der 100-Fall-Statistik, die ihre Eignung als Grundlage für eine statistische Vergleichsprüfung ausschließt?"

Ferner formuliert der Kläger im Hinblick auf die "Bewertung der Vollständigkeit, Belastbarkeit und Tauglichkeit der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung" (F. III., S 82 ff der Beschwerdebegründung) die folgenden seiner Auffassung nach klärungsbedürftigen Rechtsfragen (S 95 der Beschwerdebegründung): 7. "Können Abweichungen zwischen (a) der KZV-Statistik und einer Nachberechnung und (b) zwischen der Kurz- und Langstatistik beim Gesamtfallwert und bei Einzelleistungen dazu führen, dass hierdurch die Tauglichkeit der Grundlage für die statistische Vergleichsprüfung beseitigt wird?" 8. "Welche Anforderungen sind an die Substantiierung von Mängeln und Fehlern im Bereich der Grundlagen der statistischen Vergleichsprüfung zu stellen? Auf welche Weise ist in diesem Zusammenhang eine auf Seiten des Vertragsarztes bestehende Informationsasymmetrie und der fehlende Zugang zu den vollständigen Daten und Informationen zu berücksichtigen?" 9. "Welche Anforderungen ergeben sich aufgrund der Grundrechtsrelevanz von Honorarkürzungen für die Aufklärungspflicht und Ermittlungspflicht in Bezug auf durch den Vertragsarzt dargelegte Mängel im Bereich der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung?"

In Bezug auf die eine statistische Vergleichsprüfung ergänzende intellektuelle Prüfung sieht der Kläger "zahlreiche Rechtsfragen" zur besonderen Berücksichtigung von Füllungsleistungen als grundsätzlich klärungsbedürftig an (F. IV., S 97 ff der Beschwerdebegründung). Konkrete Rechtsfragen formuliert er nicht, sondern verweist auf die von ihm zur "Frage der generellen Zulässigkeit einer statistischen Vergleichsprüfung bei Füllungsleistungen bzw. dem Erfordernis einer entsprechenden Modifikation" gemachten Ausführungen.

Weiterhin sieht der Kläger "im Zusammenhang mit der Bestätigung der Ablehnung von Praxisbesonderheiten durch den Beklagten" (F. V., S 99 ff der Beschwerdebegründung) klärungsbedürftige Rechtsfragen (S 122 f der Beschwerdebegründung): 10. "Können Praxisbesonderheiten ausschließlich durch die Vorlage statistischer bzw. mathematischer Analysen dargelegt bzw. nachgewiesen werden?" 11. "Welche Anforderungen sind an die Mitwirkungsobliegenheiten des Vertragsarztes im Zusammenhang mit der Prüfung und Bewertung von Praxisbesonderheiten zu stellen?" 12. "Beschränken sich die Mitwirkungsobliegenheiten im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung auf statistische bzw. mathematische Aspekte oder ist Gegenstand der Mitwirkungsobliegenheit auch die Vorlage von Behandlungsunterlagen zu einzelnen Patienten, welche die Auffälligkeit im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung begründen?" 13. "Sofern eine Verpflichtung zur Vorlage von Behandlungsunterlagen aus Sicht des Senats besteht: Besteht eine Verpflichtung zur Vorlage von Behandlungsunterlagen generell oder nur dann, wenn die Praxisbesonderheit durch Behandlungsunterlagen überhaupt nachgewiesen werden kann?" 14. "Welche Aufklärungs-, Mitwirkungs- und prozeduralen Hinweispflichten treffen die Prüfbehörden, wenn ein Vertragsarzt substantiierten Sachvortrag zu etwaigen Praxisbesonderheiten leistet? Unter welchen Voraussetzungen und in welchen Konstellationen besteht eine Verpflichtung der Prüfbehörden den Vertragsarzt darauf hinzuweisen, dass sein bisheriger Vortrag noch nicht schlüssig ist und ergänzt werden muss?" 15. "Kann einem Vertragsarzt im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens entgegengehalten werden, er habe nicht sämtliche Behandlungsunterlagen vorgelegt, wenn die Prüfbehörden ihn nach Vorlage von Unterlagen nicht darauf hingewiesen haben, dass er zur Erfüllung seiner Mitwirkungspflicht weitere Unterlagen vorlegen muss?" 16. "Unter welchen Voraussetzungen kann eine im Vergleich zur Fachgruppe erhöhte Anzahl an Füllungsleistungen als Praxisbesonderheit eingeordnet werden? Reicht es in diesem Zusammenhang aus, dass der Vertragsarzt - im Wege mathematischer und/oder statistischer Analysen - nachweist, dass sich der Mehrbedarf an medizinisch-indizierten Füllungsleistungen unmittelbar aus der Praxisausrichtung bzw. dem Patientenklientel ableitet?"

Im "Zusammenhang mit der Bestätigung der Ablehnung kompensatorischer Einsparungen durch den Beklagten" (F. V., S 125 ff der Beschwerdebegründung) stellt sich nach Ansicht des Klägers die entscheidungserhebliche Rechtsfrage (S 129 der Beschwerdebegründung), 17. "welche Anforderungen an die Darlegung kompensatorischer Einsparungen durch den Vertragsarzt zu stellen sind."

a) Auch in Bezug auf die materielle Rechtmäßigkeit des Bescheides wird der Kläger erneut bei einer Vielzahl der aufgeworfenen Fragen nicht dem Erfordernis gerecht, eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung zu bezeichnen. Dies betrifft die oben unter 8., 9., 11., 14., 16. (erster Teil) und 17. gestellten Fragen ("Welche Anforderungen …", "Auf welche Weise …", "Welche Aufklärungs-, Mitwirkungs- und prozeduralen Hinweispflichten treffen …", "Unter welchen Voraussetzungen …").

Unabhängig hiervon sind diese Fragen in ihren Grundsätzen in der Rechtsprechung des Senats geklärt (zum Erfordernis der Substantiierung von Fehlern in den der Vergleichsprüfung zugrunde liegenden Daten vgl die vom LSG und auch vom Kläger selbst zitierten Urteile des Senats vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11 und vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19 sowie BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 17/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 23; zu den Voraussetzungen der Anerkennung von Praxisbesonderheiten vgl unter h; zu den Voraussetzungen, unter denen kompensatorische Einsparungen anerkannt werden können, vgl das vom Kläger selbst zitierte Urteil des Senats vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42 sowie zuletzt BSG Beschluss vom 14.9.2022 - B 6 KA 14/22 B - juris RdNr 12 und die dort zitierte Rspr). Im Hinblick auf die Anwendung dieser Grundsätze auf den konkreten Fall - ob etwa das Vorbringen gegen die der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde liegenden Statistiken ausreichend "substantiiert" ist - kommt es auf die Besonderheiten des Einzelfalls an. Dies ist daher einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich.

b) Hinsichtlich der Zulässigkeit einer statistischen Vergleichsprüfung im Bereich von Füllungsleistungen (Frage 1) bzw der Notwendigkeit, eine solche Vergleichsprüfung durch die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten zu modifizieren und/oder eine intellektuelle Prüfung durchzuführen (Frage 2), bedarf es zur Klärung dieser Fragen ebenfalls nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens (vgl zB BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 148 f = juris RdNr 23; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9 = juris RdNr 18 zur Prüfung von einzelnen Gebührenordnungsziffern des EBM-Ä bzw des BEMA-Z auf Wirtschaftlichkeit; vgl ferner BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 44/06 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 15 mwN zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch in jedem Teilbereich der vertragsärztlichen Tätigkeit; dazu auch BSG Beschluss vom 14.9.2022 - B 6 KA 14/22 B - juris RdNr 11; zur Ergänzung der statistischen Betrachtung durch die sog intellektuelle Prüfung vgl grundlegend BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125 f = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 25 f auch zur Prüfungsreihenfolge). Es steht außer Zweifel, dass auch für die Einzelleistung "Füllungen" eine statistische Vergleichsprüfung grundsätzlich zulässig ist, ggf ergänzt durch eine intellektuelle Betrachtung. Insofern verweist der Kläger in seiner Beschwerdebegründung selbst auf die einschlägige Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im konservierenden-chirurgischen Bereich, namentlich auf das Urteil des BSG vom 2.6.1987 (6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24 = SozR 2200 § 368n Nr 48, vgl auch juris RdNr 20 zur Erhaltung der Zähne als vorrangigem Behandlungsziel nach den Behandlungsrichtlinien).

c) Soweit der Kläger geklärt wissen will, ob von der Homogenität der Vergleichsgruppe aller allgemeinzahnärztlicher Zahnärzte ausgegangen werden kann (Fragen 3 und 4), ergibt sich daraus kein Grund für die Zulassung der Revision. Die Frage, ob eine Arztgruppe nicht hinreichend homogen ist, etwa weil die Ärzte eines Fachgebiets überwiegend in Teilgebieten tätig sind, richtet sich nach den tatsächlichen Verhältnissen und ist daher keine Rechts-, sondern eine Tatsachenfrage. Sollten die Fragen auf die grundsätzlichen Anforderungen an die Bildung einer Vergleichsgruppe sowie die Voraussetzungen für eine weitere Aufgliederung einer Vergleichsgruppe zielen, sind diese in der Rechtsprechung des Senats geklärt (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 72/03 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 8 RdNr 11 = juris RdNr 22 auch zur Wechselwirkung von Homogenität und Größe der Vergleichsgruppe). Mit dieser Rechtsprechung setzt sich der Kläger schon nicht auseinander.

d) Auch die Frage des Klägers nach der Zulässigkeit der Anknüpfung an Zahnarztpraxen zur Erstellung der 100-Fall-Statistik (Frage 5) lässt sich auf der Grundlage der schon vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten. So hat der Senat die übliche Praxis der Prüfungsgremien, im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auf praxisbezogene Fallwerte abzustellen, bislang nie in Frage gestellt.

e) Die Frage 6 versteht der Senat dahingehend, dass der Kläger eine Klärung wünscht, ob es zulässig ist, bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten in die praxisbezogenen Fallwerte auch Behandlungsfälle einzubeziehen, in denen die geprüfte Einzelleistung (hier: Füllungen) nicht erbracht wurde. Da die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten gerade Feststellungen zu der Frage voraussetzt, ob der geprüfte Arzt Leistungen häufiger als andere vergleichbare Ärzte erbringt und abrechnet, kann die Frage nur bejaht werden. Indem der Kläger dies in Zweifel zieht, stellt er die Grundlagen der seit Jahrzehnten anerkannten (vgl etwa BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr 15 S 88 = juris RdNr 15) Wirtschaftlichkeitsprüfung in Form der statistischen Vergleichsprüfung einzelner Leistungen nach Durchschnittswerten in Frage, ohne sich mit der vorliegenden umfangreichen Rechtsprechung des Senats, insbesondere auch zu dem Gebot, "effektive" Wirtschaftlichkeitsprüfungen durchzuführen (vgl zB BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 20 f mwN), auseinanderzusetzen.

f) Soweit der Kläger geklärt wissen will, ob "Abweichungen zwischen (a) der KZV-Statistik und einer Nachberechnung und (b) zwischen der Kurz- und Langstatistik beim Gesamtfallwert und bei Einzelleistungen" dazu führen können, dass hierdurch die Tauglichkeit der Grundlage für die statistische Vergleichsprüfung beseitigt wird (Frage 7), bezeichnet er damit keine von den Umständen des Einzelfalls unabhängige und weiterhin klärungsbedürftige Rechtsfrage (dazu auch BSG Beschluss vom 27.6.2018 - B 6 KA 54/17 B - juris RdNr 7). Im Ergebnis hängt es von Art und Umfang der Abweichungen ab, ob hierdurch die Heranziehung einer konkreten Statistik zur Prüfung nach Durchschnittswerten in Frage gestellt würde. Es handelt sich somit um eine Frage, bei der es auf die Besonderheiten des Einzelfalls ankommt und die daher einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist.

g) In Bezug auf die eine statistische Vergleichsprüfung ergänzende intellektuelle Prüfung formuliert der Kläger - wie bereits ausgeführt - schon keine klärungsbedürftigen Rechtsfragen. Letztendlich kritisiert er lediglich vermeintliche entscheidungserhebliche Rechtsverletzungen des Berufungsgerichts (vgl S 99 f der Beschwerdebegründung). Die Unrichtigkeit der Entscheidung des LSG im Einzelfall kann aber nicht zur Revisionszulassung führen.

h) Ferner will der Kläger geklärt wissen, ob Praxisbesonderheiten ausschließlich durch die Vorlage statistischer bzw mathematischer Analysen dargelegt bzw nachgewiesen werden können (Frage 10) und sich daher die Mitwirkungsobliegenheiten im Rahmen einer statistischen Vergleichsprüfung auf statistische bzw mathematische Aspekte beschränken oder ob Gegenstand der Mitwirkungsobliegenheit auch die Vorlage von Behandlungsunterlagen zu einzelnen Patienten, welche die Auffälligkeit im Rahmen der statistischen Vergleichsprüfung begründen, ist (Frage 12). Auch hierzu bedarf es nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens.

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sind Praxisbesonderheiten anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf der Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 55 mwN). Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36 mwN; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 14), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14). Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats dem Arzt (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 53 RdNr 33, jeweils mwN). Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 63 RdNr 43 mwN).

Damit lassen sich die vom Kläger gestellten Fragen ohne Weiteres beantworten. Entscheidend sind der Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf der konkreten Patientenklientel des behandelnden Vertrags(zahn-)arztes und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten. Dementsprechend obliegt es auch dem Arzt, eine besondere Zusammensetzung der Patienten darzulegen und ggf durch die Vorlage von Behandlungsunterlagen zu belegen.

i) Soweit der Kläger weiterhin geklärt wissen möchte, ob eine Verpflichtung zur Vorlage von Behandlungsunterlagen generell oder nur dann besteht, wenn die Praxisbesonderheit durch Behandlungsunterlagen überhaupt nachgewiesen werden kann (Frage 13), ist darauf hinzuweisen, dass schon keine Verpflichtung zur Vorlage von Behandlungsunterlagen besteht, sondern allenfalls eine Obliegenheit. Welche Unterlagen als Nachweis für eine Praxisbesonderheit erforderlich sind, ist zudem eine Frage, bei der es auf die Besonderheiten des Einzelfalls ankommt und die einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist. Das Gleiche gilt, sofern der Kläger es als grundsätzlich klärungsbedürftig ansieht, ob einem Vertragsarzt im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens entgegengehalten werden kann, er habe nicht sämtliche Behandlungsunterlagen vorgelegt, wenn die Prüfbehörden ihn nach Vorlage von Unterlagen nicht darauf hingewiesen haben, dass er zur Erfüllung seiner Mitwirkungspflicht weitere Unterlagen vorlegen muss (Frage 15). Die grundsätzlichen Fragen zur Darlegungs- und Feststellungslast des Arztes bei der Geltendmachung von Praxisbesonderheiten sind - wie oben bereits ausgeführt - geklärt.

j) Soweit der Kläger fragt, ob es im Zusammenhang mit der Anerkennung einer im Vergleich zur Fachgruppe erhöhten Anzahl an Füllungsleistungen als Praxisbesonderheit ausreicht, "dass der Vertragsarzt - im Wege mathematischer und/oder statistischer Analysen - nachweist, dass sich der Mehrbedarf an medizinisch-indizierten Füllungsleistungen unmittelbar aus der Praxisausrichtung bzw. dem Patientenklientel ableitet" (Frage 16, zweiter Teil), legt er seiner Frage Prämissen zugrunde, die nicht durch das LSG festgestellt sind bzw die nicht der Beweiswürdigung durch das LSG entsprechen. So hat das LSG keine Feststellungen dazu getroffen, dass die der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde gelegten Füllungsleistungen "medizinisch-indiziert" gewesen seien. Ferner ist das LSG im Rahmen seiner Beweiswürdigung gerade nicht davon ausgegangen, dass der Kläger durch seinen Vortrag in Verbindung mit den vorgelegten Unterlagen nachgewiesen habe, dass sich der Mehrbedarf an Füllungsleistungen "unmittelbar aus der Praxisausrichtung bzw. dem Patientenklientel ableitet".

B. Soweit der Kläger eine Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) geltend macht, setzt diese voraus, dass das LSG seiner Entscheidung einen Rechtssatz tragend zugrunde gelegt hat, der einem Rechtssatz in einer Entscheidung des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG widerspricht (vgl zB BSG Beschluss vom 25.10.2023 - B 6 KA 4/23 B - juris RdNr 14). Das ist hier nicht der Fall.

Der Kläger trägt vor, das LSG stelle darauf ab, dass er kompensatorische Einsparungen nicht erzielen könne, weil viele seiner Patienten nach Abschluss der Behandlung wieder zu anderen Zahnärzten wechseln würden. Damit weiche es von der Rechtsprechung des Senats in dem Urteil vom 5.11.1997 (6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42) ab, aus welchem sich klar ergebe, dass die kompensatorische Einsparung durch dieselbe Behandlung bewirkt werden müsse wie die verursachte Mehrleistung (S 129 der Beschwerdebegründung). Dabei übersieht der Kläger, dass das LSG kompensatorische Einsparungen in erster Linie als nicht belegt angesehen hat. Das LSG hat die erforderliche strukturelle Darlegung der methodischen Zusammenhänge zwischen Mehraufwand und Einsparungen und der medizinischen Gleichwertigkeit der Behandlungsarten vermisst (Urteil, juris RdNr 59). Soweit es ergänzend ("auch deshalb nicht schlüssig …", Urteil, juris RdNr 60) darauf abstellt, dass nach dem Vortrag des Klägers viele Patienten seine Praxis nur für Füllungsleistungen aufsuchen, handelt es sich dabei nicht um einen tragenden Gesichtspunkt.

C. Die von dem Kläger geltend gemachten Verfahrensfehler liegen, soweit die Beschwerdebegründung den Darlegungsanforderungen entspricht, nicht vor. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

Der Kläger macht als Verfahrensfehler Verstöße gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (dazu 1.) sowie eine Verletzung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör wegen Missachtung der gerichtlichen Hinweispflichten (dazu 2.) bzw in Bezug auf eine unzureichende Erörterung des Sach- und Streitstandes im Rahmen der mündlichen Verhandlung (dazu 3.) geltend.

1. Der Kläger rügt Verstöße gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 Satz 1 SGG), da das Berufungsgericht trotz der von ihm im Rahmen der mündlichen Verhandlung gestellten Beweisanträge keinen Beweis erhoben hat.

a) Soweit der Kläger eine Beweiserhebung zu den tatsächlichen Umständen des Widerspruchsverfahrens beantragt hat (vgl S 43 ff der Beschwerdebegründung unter Ziffer E.I.1. Buchst b) und 3.) durch Vernehmung seines früheren Prozessbevollmächtigten sowie des früheren Vorsitzenden des Beklagten (vgl auch die Darstellung der Beweisanträge auf S 36 der Beschwerdebegründung), wird der Kläger schon den Darlegungsanforderungen gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Denn er legt nicht dar, weshalb das LSG sich von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zur Vernehmung der Zeugen hätte gedrängt sehen müssen (stRspr; dazu etwa BSG Beschluss vom 27.6.2018 - B 6 KA 54/17 B - juris RdNr 22; BSG Beschluss vom 25.11.2020 - B 6 KA 6/20 B - juris RdNr 23, jeweils mwN; Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 160 RdNr 18d mwN). Der Kläger trägt selbst vor (S 43 der Beschwerdebegründung), dass das LSG in Bezug auf drei der Beweisthemen eine Zeugenvernehmung mit der Begründung abgelehnt hat, da diese als wahr unterstellt werden können, und dass es im Übrigen die Behauptungen als einem Zeugenbeweis nicht zugänglich eingestuft hat, da sie wertender Natur seien. Der Kläger geht lediglich von seinen eigenen rechtlichen Wertungen aus, wenn er meint, das LSG hätte Beweis erheben müssen, wenn es die "Anforderungen an ein eigenständiges Widerspruchsverfahren und die Teilnichtigkeit von §4 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 WiPrüfVO und §2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 PrüfV richtig eingeordnet" hätte (S 53 der Beschwerdebegründung).

b) Auch soweit der Kläger eine fehlende "Aufklärung der geltend gemachten Gründe für die Inhomogenität der herangezogenen Vergleichsgruppe / 100-Fall-Statistik" rügt (vgl S 76 ff der Beschwerdebegründung unter Ziffer F. II. 3.; vgl auch die Darstellung der Beweisanträge auf S 32 f der Beschwerdebegründung, Ziffer II. 1. Buchst d), e), g), h), i) und j)), genügt er nicht den Darlegungsanforderungen. Der Kläger zitiert zwar die von ihm zuletzt gestellten Beweisanträge wörtlich, er legt aber weder die in Bezug genommenen weiteren Unterlagen ("Anlagen BK [15] und [16]", "Anlage BK [17]", "Anlage BK [18] <Patienten> und Anlage BK [19] <Füllungen>") vor, noch referiert er deren konkreten Inhalt. Damit ist der Vortrag des Klägers im Hinblick auf die betreffenden Beweisanträge nicht aus sich heraus verständlich. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG muss aber die Begründung das Revisionsgericht in die Lage versetzen, sich allein anhand der Beschwerdebegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (vgl BSG Beschluss vom 29.9.1975 - 8 BU 64/75 - SozR 1500 § 160a Nr 14 - juris RdNr 3). Eine Bezugnahme auf frühere vorinstanzliche Schriftsätze oder - wie hier - deren Anlagen in der Beschwerdebegründung genügt daher regelmäßig nicht den Begründungsanforderungen (vgl hierzu etwa BSG Beschluss vom 21.8.2009 - B 11 AL 21/09 B - juris RdNr 8; Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 160a RdNr 13a mwN).

In Bezug auf die zu der 100-Fall-Statistik formulierten Behauptungen unter Buchst d), e) und i) ist die Notwendigkeit einer weiteren Sachaufklärung im Übrigen schon nicht ersichtlich. Hierzu macht der Kläger auch keine Ausführungen. Es ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass die 100-Fall-Statistik auf der Grundlage von praxisbezogenen Fallwerten erstellt wurde und dabei nur Praxen, die keine Füllungsleistungen erbracht haben, herausgerechnet wurden, jedoch nicht diejenigen Patienten, die keine Füllungen erhalten haben. Lediglich die rechtlichen Folgerungen hieraus werden von den Beteiligten unterschiedlich beurteilt. Zudem enthalten die "Beweisfragen" Wertungen ("einer begrenzten Anzahl von Zahnarztpraxen", "Verfälschungen", "hängt … vom Zufall ab"), die einer Beweiserhebung nicht zugänglich sind.

c) Vermeintliche Mängel der Amtsermittlung in Bezug auf die Vollständigkeit, Fehlerfreiheit, Belastbarkeit und Tauglichkeit der Grundlage der statistischen Vergleichsprüfung (100-Fall-Statistik) greift der Kläger unter Ziffer F. III. 3. seiner Beschwerdebegründung (S 92 ff) erneut auf. Zu Unrecht habe das LSG darauf verzichtet, zur Aufklärung und Bewertung der 100-Fall-Statistik einen statistischen bzw mathematischen Sachverständigen beizuziehen (vgl die Darstellung der Beweisanträge auf S 32 f der Beschwerdebegründung, Ziffer II. 1. Buchst a), b), c), d), e), f), g), h), i) und j) sowie 2. Buchst a) und b)).

Im Hinblick auf die bereits unter b) angesprochenen unter Beweis gestellten Behauptungen ergeben sich auch unter Berücksichtigung des Kritikpunkts der angeblich fehlenden Sachkunde des LSG keine neuen Aspekte. Für alle weiteren, neu angeführten Behauptungen fehlt es an der Wiedergabe des Inhalts bzw der Vorlage der in Bezug genommenen vorinstanzlichen Unterlagen.

d) Einen Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht des LSG rügt der Kläger auch hinsichtlich der Anerkennung von Praxisbesonderheiten (vgl Beschwerdebegründung S 115 ff zu Ziffer F. V. 3.). Das LSG habe es abgelehnt, Beweis zu erheben durch Einholung eines zahnmedizinischen sowie eines mathematischen bzw statistischen Sachverständigengutachtens zu "sachverhaltsbezogenen Vorfragen" (vgl die Darstellung der Beweisanträge auf S 33 f, Ziffer III. 1., Buchst c), d), e), f) bzw S 34 f, Ziffer III. 2. Buchst a), b), c), d), e), f), g), h) der Beschwerdebegründung).

Auch in Bezug auf die Mehrzahl dieser Beweisfragen fehlt es an der Nachvollziehbarkeit des Vortrags im Hinblick auf die Entscheidungserheblichkeit in einem Revisionsverfahren, da vorinstanzliche Unterlagen in Bezug genommen werden, ohne diese vorzulegen oder deren Inhalt zu referieren.

In Bezug auf die Beweisfragen unter Ziffer III. 1. Buchst c) und d) (S 34 der Beschwerdebegründung) legt der Kläger nicht dar, weshalb das LSG ausgehend von seinem rechtlichen Standpunkt sich zu einer medizinischen Beweiserhebung hätte gedrängt fühlen müssen. So setzt er sich nicht damit auseinander, dass das LSG in Bezug auf die vorgetragene Spezialisierung des Klägers im Bereich der Füllungsleistungen bereits unabhängig von der Bewertung der aufgestellten Behauptungen zum Zusammenhang zwischen Cp (caries profunda) und Füllungsleistungen die Ablehnung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten durch den Beklagten für unbedenklich gehalten hat. Das LSG hat ausgeführt, dass es sich bei diesem Teilbereich der Zahnheilkunde um das typische Leistungsspektrum einer zahnärztlichen Praxis handele und dass es im Übrigen entscheidend auf das Krankheitsbild der Patientenklientel und nicht auf die Behandlungsmethode ankomme. Der Kläger - so das LSG - habe jedoch nicht nachvollziehbar dargelegt, dass er ein von der Vergleichsgruppe signifikant abweichendes Patientenklientel behandele. Allein aus der erhöhten Abrechnung entsprechender Leistungen könne nicht auf eine solche abweichende Patientenklientel geschlossen werden (Urteil, juris RdNr 53 ff). Weshalb das LSG angesichts dieser Ausführungen sich hätte gedrängt sehen müssen, Beweis zu "Vorfragen" zu erheben, erläutert der Kläger nicht.

e) Auch in Bezug auf den Themenkomplex "kompensatorische Einsparungen" rügt der Kläger, dass das LSG seinen Beweisanträgen nicht gefolgt sei (Beschwerdebegründung S 128 unter Ziffer F. VI. 3.). Insofern verweist er auf seine auf S 34 der Beschwerdebegründung unter 1. Buchst d), e) und f) aufgestellten Behauptungen. Hierzu kann auf die Ausführungen unter Buchst d) verwiesen werden. Auch hinsichtlich der Anerkennung von kompensatorischen Einsparungen geht der Kläger nicht von der Rechtsauffassung des LSG aus und setzt sich nicht mit dieser auseinander. Das LSG hat insofern unter Verweis auf die Rechtsprechung des Senats (BSG Urteil vom 5.11.1997 - 6 RKa 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr 42) entschieden, dass ein Mehraufwand in einem Bereich im Hinblick auf anderweitige Einsparungen nur dann hingenommen werden könne, wenn belegt bzw nachgewiesen sei, dass gerade durch den Mehraufwand die Einsparungen erzielt würden und dass diese Behandlungsart medizinisch gleichwertig sowie auch insgesamt Kosten sparend und damit wirtschaftlich sei; allein aus dem geringeren Umfang von Zahnersatz- oder anderen Leistungen könne nicht auf eine kompensatorische Ersparnis geschlossen werden. Eine solche strukturelle Darlegung der methodischen Zusammenhänge und der medizinischen Gleichwertigkeit hat das LSG bei dem Kläger vermisst (vgl Urteil, juris RdNr 59 f). Weshalb sich das LSG trotz seiner Auffassung, dass der Kläger bereits seinen Darlegungsobliegenheiten nicht nachgekommen sei, hätte gedrängt sehen müssen, Beweis zu erheben zu der Behauptung, dass "unter zahnmedizinischen Gesichtspunkten" "ein Korridor (existiert), in welchem ein Zahnarzt nach freiem Ermessen entscheidet, ob er eine große Füllung (F4) legt oder ob er eine Krone einbringt", erläutert der Kläger nicht.

2. Der Kläger macht in Bezug auf verschiedene Aspekte geltend, dass das LSG seinen richterlichen Hinweispflichten (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 iVm § 153 Abs 1 SGG) nicht hinreichend nachgekommen sei, sodass er das ihm zustehende Recht auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG) nicht angemessen habe in Anspruch nehmen können.

Der Kläger kritisiert zunächst, dass das LSG ihm keinen Hinweis zur Präzisierung oder Ergänzung seines Sachvortrags zum Themenkomplex der fehlenden Homogenität der Fachgruppe gegeben habe (Beschwerdebegründung S 79 unter F. II. 3. Buchst c)). Ferner rügt er in Bezug auf die von ihm geltend gemachte Kritik an dem der Vergleichsprüfung zugrunde liegenden statistischen Material das Unterbleiben eines Hinweises auf die Erforderlichkeit weiteren Vortrags (Beschwerdebegründung S 90 ff unter F.III.3. Buchst a)). Auch hätte ihm das Berufungsgericht einen Hinweis erteilen müssen, dass es seinen bisherigen Sachvortrag zu Praxisbesonderheiten als unsubstantiiert erachte und er seinen Vortrag zu den kompensatorischen Einsparungen ergänzen müsse (Beschwerdebegründung S 120 f unter F.V.3. Buchst b), S 127 f unter F. VI. 3. Buchst a)).

Nach ständiger Rechtsprechung verpflichtet der Grundsatz rechtlichen Gehörs das Gericht jedoch nicht dazu, vorab Hinweise auf die in Aussicht genommene Beweiswürdigung zu erteilen. Eine allgemeine Verpflichtung des Gerichts, die Beteiligten vor einer Entscheidung auf eine in Aussicht genommene Tatsachen- und Beweiswürdigung hinzuweisen oder die für die richterliche Überzeugungsbildung möglicherweise leitenden Gründe zuvor mit den Beteiligten zu erörtern, existiert nicht. Sie wird weder durch den allgemeinen Anspruch auf rechtliches Gehör noch durch die Regelungen zu richterlichen Hinweispflichten begründet, denn die tatsächliche und rechtliche Würdigung ergibt sich regelmäßig erst aufgrund der abschließenden Beratung (stRspr; vgl nur BSG Beschluss vom 23.12.2022 - B 5 R 170/22 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 13.4.2022 - B 5 R 291/21 B - juris RdNr 20 mwN; BSG Beschluss vom 19.7.2023 - B 6 KA 36/22 B - juris RdNr 18). Eine Überraschungsentscheidung liegt nur vor, wenn das Gericht ohne vorherigen Hinweis Anforderungen an den Sachvortrag gestellt oder auf einen rechtlichen Gesichtspunkt abgestellt hätte, mit denen auch ein gewissenhafter und kundiger Prozessbeteiligter selbst unter Berücksichtigung der Vielfalt vertretbarer Rechtsauffassungen nach dem bisherigen Prozessverlauf nicht zu rechnen brauchte (BSG Beschluss vom 12.3.2021 - B 4 AS 378/20 B - juris RdNr 6 mwN; vgl auch BSG Beschluss vom 1.11.2023 - B 6 KA 23/23 B - juris RdNr 5). Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor. Die Frage der Homogenität ist ausweislich des Tatbestandes der LSG-Entscheidung bereits Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens gewesen. Bei der Bewertung der Statistiken der Beigeladenen zu 1. hat sich das LSG wesentlich auf Ausführungen des Beklagten in seiner Berufungserwiderung gestützt (vgl Urteil, juris RdNr 47), sodass diese Einschätzung für den Kläger ebenfalls nicht überraschend kam. Auch in Bezug auf den Nachweis von Praxisbesonderheiten greift das LSG (Urteil, juris RdNr 55) den Vortrag des Beklagten aus dem Berufungsverfahren auf, dass der Kläger auf die Darlegung von Einzelfällen mit allen zugehörigen Unterlagen (Befunde, Berichte, Karteikarten, Dokumentation, Röntgenaufnahmen usw), die für eine nachvollziehbare Beurteilung erforderlich seien, bewusst verzichtet habe (dazu Urteil, juris RdNr 24). Auch darauf, dass allein aus einem geringeren Umfang anderer Leistungen, etwa Zahnersatzleistungen, nicht auf eine kompensatorische Einsparung geschlossen werden kann, hat sich bereits der Beklagte in dem angegriffenen Bescheid gestützt.

Eine Hinweispflicht des Berufungsgerichts ergibt sich - entgegen der Auffassung des Klägers - auch nicht daraus, dass das LSG im Vorfeld der mündlichen Verhandlung einen Vergleichsvorschlag (Reduzierung der Honorarkürzung um 25 %) unterbreitet hatte und es im Rahmen der mündlichen Verhandlung zu (weiteren) Vergleichsverhandlungen gekommen war, in deren Verlauf das LSG sich - laut Kläger - in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dahingehend geäußert haben soll, "es sei nicht ausgeschlossen, dass er hiermit durchdringe". Schon aus diesem Vortrag des Klägers ergibt sich, dass das Berufungsgericht sich erkennbar noch keine abschließende Meinung in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gebildet hatte und die endgültige Würdigung erst aufgrund der abschließenden Beratung aller fünf Richter erfolgen würde. Dass hier besondere Umstände vorlagen, etwa weil das LSG eine Zwischenberatung abgehalten und nach Wiedereintritt in die mündliche Verhandlung seine Rechtsauffassung kundgetan und dann einen Vergleichsvorschlag unterbreitet hätte (dazu BSG Beschluss vom 12.4.2005 - B 2 U 135/04 B - SozR 4-1500 § 124 Nr 1, juris RdNr 6 ff), macht der Kläger nicht geltend. Nur wenn das Gericht nach Durchführung einer förmlichen Beratung seine Rechtsauffassung zu einer entscheidungserheblichen Frage zu Protokoll gibt und hieran Vorschläge für eine sachgerechte Lösung und prozessuale Behandlung des Falles knüpft, beinhaltet dies eine zumindest vorläufige rechtliche Festlegung, die den Beteiligten als Grundlage für ihre weiteren Dispositionen dienen soll. Dagegen ist nicht jeder im Laufe des Verfahrens vom Vorsitzenden oder einem Mitglied des Spruchkörpers gegebene rechtliche Hinweis dazu angetan, ein solches Vertrauen zu begründen. Wird im Zuge der Erörterung des Sach- und Streitverhältnisses (§ 112 Abs 2 Satz 2 und Abs 4 SGG) mit den Beteiligten ein Rechtsgespräch geführt, sind dies keine Festlegungen, auf die sich die Beteiligten bei ihrer weiteren Prozessführung einstellen können (BSG Beschluss vom 18.7.2011 - B 14 AS 86/11 B - juris RdNr 7; BSG Beschluss vom 28.1.2013 - B 12 KR 21/12 B - juris RdNr 6).

3. Auch soweit der Kläger im Hinblick auf den Ablauf der mündlichen Verhandlung einen Verfahrensmangel wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs (Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG) geltend macht, bleibt die Beschwerde ohne Erfolg.

a) Im Hinblick auf die nach Auffassung des Klägers ungenügende Erörterung des Sach- und Streitstandes in der mündlichen Verhandlung (vgl dazu § 112 Abs 2 Satz 2 SGG) legt der Kläger nicht dar, dass ihm die Möglichkeit, weiter vorzutragen, genommen worden sei (hierzu zB BSG Beschluss vom 6.10.2022 - B 8 SO 2/22 B - juris RdNr 6; BSG Urteil vom 12.7.2012 - B 14 AS 189/11 R - juris RdNr 13). Darüber hinaus legt er nicht dar, welche neue und in den umfangreich vorgelegten Schriftsätzen noch nicht enthaltene entscheidungserhebliche Tatsachenbehauptung oder welches neue rechtliche Argument nicht mehr vorgetragen und deshalb vom LSG bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt werden konnte.

b) Soweit der Kläger einen Gehörsverstoß rügt, da das LSG keinen frühzeitigen Erörterungstermin anberaumt und im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 17.5.2023 einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt und eine Ruhendstellung des Verfahrens "nicht zugelassen" habe, übersieht er, dass die Anberaumung eines Erörterungstermins (§ 106 Abs 3 Nr 7 SGG) im Ermessen des LSG steht (vgl Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, § 106 RdNr 16 mwN). Die Anordnung des Ruhens des Verfahrens (§ 202 Satz 1 SGG iVm § 251 ZPO) steht zwar nicht im Ermessen des Gerichts, wenn dieses - wozu der Kläger schon nicht vorträgt - von beiden Beteiligten beantragt wird. Jedoch kommt dem Gericht hinsichtlich des Kriteriums der Zweckdienlichkeit ein Einschätzungsspielraum zu (BSG Beschluss vom 17.12.2015 - B 2 U 132/15 B - juris RdNr 9; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl 2023, Vor § 114 RdNr 4 mwN). Bei der Abwägung hat es insbesondere die grundsätzlich bestehende Prozessförderungspflicht der Beteiligten und des Gerichts zu berücksichtigen (BSG Beschluss vom 15.8.2007 - B 12 P 2/07 B - juris RdNr 4; BSG vom 10.12.2013 - B 13 R 63/11 R - juris RdNr 12). Nach diesen Maßgaben ist es nicht zu beanstanden, wenn das LSG - auch angesichts einer Dauer des Berufungsverfahrens von bereits mehr als drei Jahren - es als nicht zweckmäßig angesehen hat, das Ruhen des Verfahrens anzuordnen, um (weitere) Vergleichsverhandlungen zu ermöglichen. Eine "unsachgemäße Beschleunigung" (Beschwerdebegründung S 130) des Verfahrens, die dazu geführt hätte, dass den Beteiligten die Möglichkeit zu einem hinreichenden Vortrag abgeschnitten worden wäre, liegt darin nicht.

D. Der weit nach Ablauf der Beschwerdebegründungsfrist beim BSG eingereichte Schriftsatz vom 25.7.2024, der allen an dieser Entscheidung beteiligten Richtern vorgelegen hat, gibt dem Senat einschließlich der ehrenamtlichen Richter nach Prüfung des klägerischen Vortrags keine Veranlassung, von seiner Entscheidung abzurücken.

E. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO).

F. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Sie entspricht dem Betrag der Honorarkürzung. Oppermann Loose Rademacker