BSG, 6a. Senat — B 6a KR 18/25 B

I. Zwischen den Beteiligten ist noch streitig, ob der Kläger im Zeitraum vom 22.12.2017 bis 12.4.2023 bei der beklagten Krankenkasse nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V versichert war.

Der Kläger bezog bis 30.9.2017 Leistungen nach dem SGB II und war in dieser Zeit bei der Beklagten pflichtversichert. Ab dem 12.9.2017 war der Kläger aufgrund eines Unterbringungsbefehls des AG Koblenz in der Forensik des Landeskrankenhauses K untergebracht. Vom 22.12.2017 bis 19.7.2018 erfolgte die Unterbringung des Klägers aufgrund eines Beschlusses des Betreuungsgerichts nach § 1906 BGB (in der bis zum 31.12.2022 geltenden Fassung). Ab dem 11.1.2018 bewilligte der Beigeladene dem Kläger Sozialhilfeleistungen (Bescheid vom 7.5.2018) und übernahm ab diesem Zeitpunkt auch die Behandlungskosten der Klinik. Seit dem 13.4.2023 ist der Kläger aufgrund des Bezugs von SGB II-Leistungen bei der Beklagten pflichtversichert.

Die Beklagte stornierte die zunächst ab dem 1.10.2017 durchgeführte obligatorische Anschlussversicherung des Klägers, nachdem sie von der Unterbringung erfahren hatte. Die Überprüfungsanträge sowie Anträge auf Weiterversicherung des Klägers lehnte die Beklagte ab (Bescheide vom 12.10.2018 und vom 25.9.2020; Widerspruchsbescheid vom 10.12.2020). Das SG hat auf die Klage des Klägers die Bescheide abgeändert und festgestellt, dass der Kläger ab dem 22.12.2017 auf der Grundlage des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Mitglied der Beklagten sei. Im Übrigen - in Bezug auf eine Mitgliedschaft bereits ab dem 1.10.2017 - hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 16.1.2024). Das LSG hat die allein von der Beklagten eingelegte Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 3.7.2025). Jedenfalls seit dem 22.12.2017 sei kraft Gesetzes die Versicherungspflicht des Klägers nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V eingetreten. Eine Unterbrechung des Bezugs von Leistungen nach § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V für weniger als einen Monat im Sinne des § 5 Abs 8a Satz 3 SGB V sei nicht erfolgt, denn der Bezug von Leistungen nach dem SGB II habe bereits am 30.9.2017 geendet. Auch habe ab dem 22.12.2017 für den Kläger kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, insbesondere keine Absicherung über Leistungen nach dem SGB XII bestanden. Maßgeblich sei insofern allein die tatsächliche Bewilligung der laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt innerhalb von Einrichtungen ab dem 11.1.2018.

Gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG wendet sich die Beklagte mit ihrer Nichtzulassungsbeschwerde und macht die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie einen Verfahrensmangel geltend (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 3 SGG).

II. Die Beschwerde der Beklagten hat keinen Erfolg.

1. Die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich), klärungsbedürftig sowie über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (stRspr; zB BSG Beschluss vom 29.11.2006 - B 6 KA 23/06 B - SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr 11 RdNr 5). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die aufgeworfene Frage bereits geklärt ist oder sich ohne Weiteres auf der Grundlage der Rechtsvorschriften oder aus schon vorliegender Rechtsprechung klar beantworten lässt (BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 29/17 B - juris RdNr 4). Klärungsfähigkeit ist nicht gegeben, wenn die aufgeworfene Rechtsfrage nicht im Revisionsverfahren zur Entscheidung anstünde oder wenn die Bedeutung über den Einzelfall hinaus fehlt, weil eine weitergehende Bedeutung der Rechtsfrage für weitere Fälle nicht erkennbar ist oder die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des Rechtsstreits einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 13.2.2019 - B 6 KA 17/18 B - juris RdNr 7 mwN).

Die Beklagte hält die folgende Rechtsfrage für klärungsbedürftig und klärungsfähig: "Liegt eine den Eintritt der Auffang-Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ausschließende anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V vor, wenn eine nicht gesetzlich versicherte Person dem Grunde nach einen materiell-rechtlichen Anspruch auf Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII hat?"

Die Beklagte erläutert hierzu, dass weder in dem Urteil des BSG vom 6.10.2010 (B 12 KR 25/09 R - BSGE 107, 26 = SozR 4-2500 § 5 Nr 12) noch in dem Urteil des BSG vom 7.7.2020 (B 12 KR 21/18 R - BSGE 130, 277 = SozR 4-2500 § 5 Nr 29) die Rechtsfrage geklärt worden sei, ob ein Ausschluss der Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V gemäß § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V auch dann vorliege, wenn "eine nicht versicherte Person unabhängig von einem sozialhilferechtlichen Verwaltungsverfahren einen abstrakten Anspruch auf Leistungen nach dem SGB XII hat". Der Senat versteht diese Frage dahingehend, dass die Beklagte geklärt wissen möchte, ob ein Betroffener auch dann über einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V verfügt, wenn er lediglich die Voraussetzungen für Leistungen der Sozialhilfe erfüllt, insbesondere hilfebedürftig ist, ohne dass der Sozialhilfeträger hiervon Kenntnis erlangt hat. Denn der Sozialhilfeträger hat grundsätzlich Leistungen an Bedürftige zu erbringen, sobald ihm das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen bekannt wird (§ 18 Abs 1 SGB XII, Kenntnisgrundsatz). Für die Vermittlung der erforderlichen Kenntnis ist es insoweit erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Notwendigkeit der Hilfe dargetan oder sonst wie erkennbar ist (vgl hierzu zuletzt BSG Urteil vom 18.12.2024 - B 8 SO 1/24 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-1300 § 50 Nr 9 RdNr 22 und BSGE vorgesehen). Mit der Kenntniserlangung muss der Sozialhilfeträger von Amts wegen tätig werden und es liegt ein Verwaltungsverfahren vor (§ 18 Satz 2 Nr 1 SGB X; vgl auch BSG Urteil vom 13.7.2023 - B 8 SO 11/22 R - BSGE 136, 199 = SozR 4-3500 § 23 Nr 7, RdNr 32).

Die so verstandene Rechtsfrage ist jedoch nicht klärungsbedürftig. Insoweit trägt die Beklagte selbst vor, das BSG habe im Urteil vom 6.10.2010 (B 12 KR 25/09 R - BSGE 107, 26 = SozR 4-2500 § 5 Nr 12) ausgeführt, dass für den Empfang laufender Leistungen im Sinne des § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V nicht entscheidend sei, ob die in dieser Vorschrift genannten Leistungen tatsächlich erbracht werden, sondern ob sie in dem maßgeblichen Zeitraum beansprucht werden können. So folgt bereits aus dem Leitsatz des Urteils vom 6.10.2010, dass es für den die Auffang-Versicherungspflicht ausschließenden "Empfang" laufender Leistungen im Sinne von § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V auf den vom Sozialhilfeträger durch Verwaltungsakt (bestimmten) zuerkannten (Beginn des) Leistungsanspruch(s) ankommt. Zudem ist geklärt, dass für den Eintritt bzw Ausschluss der Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht entscheidend ist, ob die in § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V genannten "Leistungen - im maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt - tatsächlich erbracht, also ausgekehrt bzw erhalten … werden, sondern ob sie - in diesem Zeitpunkt - beansprucht werden können" (aaO, RdNr 17). Zudem verweist das BSG darauf, "dass der Gesetzgeber Formulierungen, wie sie in den in § 5 Abs 1 Nr 2 und 2a SGB V (und - andererseits - in den in § 5 Abs 1 Nr 11 und 12 SGB V) geregelten Versicherungspflichttatbeständen enthalten sind, nicht verwendet hat" (aaO, RdNr 18). In § 5 Abs 1 Nr 11 und 12 SGB V spricht das Gesetz jedoch ausdrücklich von "Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen" (vgl jetzt auch § 5 Abs 1 Nr 11b SGB V). Insofern führt das BSG weiter aus, dass das gegenwärtige "Fehlen" (Hinweis auf BT-Drucks 16/3100 S 94) einer anderweitigen Absicherung in § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V als Abwesenheit eines "Anspruchs" definiert werde. Nicht auf den tatsächlichen Leistungsbezug, sondern auf die Beurteilung des "Anspruchs" - für den Fall seiner Unterbrechung, bei nachgehendem Anspruch auf Krankenversicherungsleistungen nach § 19 Abs 2 SGB V - würden außerdem die übrigen Bestimmungen des § 5 Abs 8a SGB V abheben, nämlich jene in den Sätzen 3 und 4 (aaO, RdNr 20).

In dem ebenfalls von der Beklagten benannten Urteil vom 7.7.2020 hat der 12. Senat seine diesbezügliche Rechtsprechung insoweit fortentwickelt, als er bei einem bereits bestehenden Kontakt zwischen dem Sozialhilfeträger und dem Hilfebedürftigen ein uneingeschränktes Prüfungsrecht der zuständigen Krankenkasse hinsichtlich des Vorliegens eines den anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründenden und die Versicherungspflicht ausschließenden materiell-rechtlichen Anspruchs auf Leistungen der Grundsicherung jedenfalls dann angenommen hat, wenn der Grundsicherungsträger Leistungen der Grundsicherung nicht endgültig bewilligt oder abgelehnt, sondern nur vorläufig eingestellt hat (vgl aaO, LS und RdNr 17). Dabei hat das BSG nicht nur eine Prüfung der materiell-rechtlichen Voraussetzungen als erforderlich angesehen (vgl aaO, RdNr 19), sondern - da es um Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung ging - auch geprüft, ob ein wirksamer Antrag des Hilfebedürftigen vorlag (vgl aaO, RdNr 20).

Damit kann bereits der vorliegenden Rechtsprechung des 12. Senats des BSG entnommen werden, dass es sich bei einem Hilfebedürftigen nicht bereits dann um einen "Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches" im Sinne des § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V (hier noch in der bis 31.12.2019 geltenden Fassung) handelt, wenn der zuständige Sozialhilfeträger noch keine Kenntnis von dessen Hilfebedürftigkeit hat und daher auch noch kein Verwaltungsverfahren eingeleitet ist.

2. Soweit die Beklagte ihre Beschwerde auf einen Verfahrensfehler (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) stützt, ist sie bereits unzulässig, weil sie nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen entspricht.

Die Beklagte rügt, dass ihr entgegen § 108 Satz 2 SGG (iVm § 153 Abs 1 SGG) ein Schriftsatz des Beigeladenen vom 25.9.2024 nebst Anlage (Bl 382 ff der Gerichtsakte) nicht weitergeleitet worden sei. Im Kern macht sie damit eine Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör (§ 62 SGG, Art 103 Abs 1 GG) geltend. Soweit der Schriftsatz nicht nur Rechtsausführungen enthielt, sondern Tatsachen oder Beweisergebnisse betraf, macht sie im Übrigen einen Verstoß gegen § 128 Abs 2 SGG geltend (zur entsprechenden Abgrenzung zwischen § 62 SGG und § 128 Abs 2 SGG als besonderem Anwendungsfall des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs vgl BSG Urteil vom 1.12.1972 - 12/3 RK 68/71 - USK 72180, juris RdNr 4).

Die Rüge der Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör kann jedoch nur Erfolg haben, wenn die angefochtene gerichtliche Entscheidung auf einer Verletzung des Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG beruht, wenn also nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Anhörung des Beschwerdeführers das Gericht zu einer anderen Beurteilung des Sachverhalts oder in einem wesentlichen Punkt zu einer anderen Würdigung veranlasst oder im Ganzen zu einer anderen, ihm günstigeren Entscheidung geführt hätte. Aus diesem Grunde ist der Substantiierungspflicht bei der Rüge eines Verstoßes gegen Art 103 Abs 1 GG, § 62 SGG nur genügt, wenn der Beschwerdeführer darlegt, was er bei ausreichender Gewährung rechtlichen Gehörs vorgetragen hätte und welche Folgen sich daraus für die angegriffene Entscheidung ergeben hätten (vgl BVerfG <Kammer> Beschluss vom 12.5.2022 - 2 BvR 354/21 - juris RdNr 8 mwN; BSG Beschluss vom 16.4.2025 - B 12 BA 37/24 B - juris RdNr 9). Dem wird die Beschwerdebegründung nicht gerecht. Die Beklagte trägt insofern lediglich vor, dass sie keine Gelegenheit gehabt habe, sich "in diesem äußerst komplexen Fall mit dem Vortrag des Beigeladenen und der vorgelegten Anlage umfassend auseinanderzusetzen und hierzu eingehend Stellung zu nehmen". An welchem konkreten Vortrag sie gehindert gewesen ist, legt sie dagegen nicht dar. Hierzu hätte jedoch besonderer Anlass bestanden, da das LSG - anders als die Beklagte meint - seine Entscheidungsgründe nicht "im Wesentlichen auf den Vortrag der Beigeladenen" stützt. Vielmehr hat es die Verneinung eines anderweitigen Anspruchs des Klägers auf Absicherung im Krankheitsfall allein damit begründet, dass die Bewilligung der laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt in Einrichtungen durch den Beigeladenen erst zum 11.1.2018 erfolgt sei und dieser Entscheidung Tatbestandwirkung auch gegenüber der Beklagten zukomme. Soweit das LSG im Anschluss die Auffassung vertreten hat, dass dieser Leistungsbeginn auch nicht rechtsfehlerhaft gewesen sei und der Beigeladene "im Berufungsverfahren im Einzelnen unter Entkräftung der von der Beklagten hierfür angeführten Indizien überzeugend dargelegt" habe, dass ihm als Sozialhilfeträger die Hilfebedürftigkeit des Klägers ab dem 22.12.2017 nicht bekannt geworden sei, handelt es sich nicht um tragende Entscheidungsgründe. Vielmehr leitet das LSG diese Ausführungen ausdrücklich mit der Formulierung "Ohne dass es zur Überzeugung des Senats rechtlich darauf ankommt…" ein (dazu, dass die Kausalität fehlt, wenn sich der Vortrag auf Hilfserwägungen bezieht, die ausgehend von den Ausführungen in der Entscheidung hinweggedacht werden können, ohne dass sich das Ergebnis ändert vgl BVerfG Kammerbeschluss vom 8.7.1993 - 2 BvR 846/93, 2 BvR 847/93 - juris und BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 49/10 B - SozR 4-5520 § 21 Nr 1 RdNr 30).

3. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung von § 193 SGG.