Verwaltungsgericht des Saarlandes, 2. Kammer — 2 K 116/19

Der mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigte Kläger begehrt weitere Beihilfe zu Aufwendungen, die ihm im Rahmen einer ärztlichen Behandlung nach der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) entstanden sind.

Mit Beihilfeantrag vom 21.09.2018 legte der Kläger eine Rechnung der Ärztin Dr. ... vom 09.09.2018 über 662,09 € zur Erstattung vor.

Mit Beihilfebescheid vom 27.09.2018 erkannte der Beklagte 182,30 € als beihilfefähig an; unter der Hinweis-Nr./Ablehnungsgrund-Nr. 8000 führte er aus, die in Rechnung gestellte Zungen- und Pulsdiagnostik sei als Behandlung nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen; zu Nr. 0111 heißt es, die Überschreitung des Schwellenwertes sei nur in besonders schwierigen Fällen zulässig, die von der Masse der Behandlungsfälle abweiche. Die angegebenen Begründungen ließen einen solchen Ausnahmefall nicht erkennen. Die Schwierigkeit sei mit dem 2,3-fachen Satz abgedeckt.

Mit Schreiben vom 03.10.2018 legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein. Hierzu führte er aus, die Abrechnung sei vollkommen GOÄ-konform. Dies habe die Beihilfestelle in der Vergangenheit auch so gesehen. Die Rechnung der Ärztin vom 18.06.2018 sei mit Beihilfebescheid vom 06.07.2018 vollständig erstattet worden. Weiter legte er ein Schreiben der Ärztin vom 02.10.2018 vor. Darin ist ausgeführt, hinsichtlich der Gebührennummer 831 (vegetative Funktionsdiagnostik) seien zwei Befunde erhoben worden, nämlich der Zungenbefund und der Pulsbefund. Hinsichtlich der Nummer 269a (Akupunktur über 20 Minuten) sei der 3,5-fache Satz wegen eines erhöhten Zeitaufwands und erhöhter Schwierigkeit gerechtfertigt.

Mit Beihilfeantrag vom 26.11.2018 legte der Kläger eine weitere Rechnung der Ärztin Dr. ... vom 06.11.2018 über 694,04 € zur Erstattung vor.

Mit Beihilfebescheid vom 03.12.2018 erkannte der Beklagte 274,09 € als beihilfefähig an; unter der Hinweis-Nr./Ablehnungsgrund-Nr. 8000 ist ausgeführt, dass Behandlungen nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen seien. Zu der Hinweis-Nr./Ablehnungsgrund-Nr. 9998 heißt es, die GOÄ-Nummer 4 sei im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig (24.09.2018). Die GOÄ-Nummer 269a sei nur bis zum 2,3-fachen Satz beihilfefähig (46,92 €). Die GOÄ-Nummern 831 und 78 seien nicht beihilfefähig (siehe Hinweis 8000)

Mit Schreiben vom 08.10.2018 (gemeint: 08.12.2018) legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein. Zur Begründung verwies er darauf, dass die Rechnungen der Ärztin Dr. … vom 18.06. und 08.10.2018 mit Beihilfebescheiden vom 06.07. und 17.10.2018 vollständig anerkannt worden seien. Zudem habe die Ärztin mit Schreiben vom 02.10.2018, um in Zukunft Missverständnisse zu vermeiden, ihre Rechnung nochmals detailliert dargestellt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 03.01.2019 wies der Beklagte den Widerspruch vom 03.10.2018 zurück und hob zugleich den Beihilfebescheid vom 27.09.2018 insoweit auf, als darin Beihilfe von 91,15 Euro zu der Rechnung vom 09.09.2018 gewährt worden war. Zur Begründung ist ausgeführt, Rechtsgrundlage für die Gewährung einer Beihilfe für die berechneten ärztlichen Leistungen sei § 4 Abs. 1 und 2 BhVO. Nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 BhVO seien in Krankheitsfällen die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteile sich nach § 4 Abs. 2 BhVO nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Nach § 5 Abs. 2 GOÄ dürfe in der Regel eine Gebühr zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden. Die Ärztin habe die Leistung nach der Gebührennummer 269a GOÄ mit einem höheren Gebührensatz berechnet. Zur Begründung sei angegeben worden, dass die Leistung einen erhöhten Zeitaufwand durch individuelles Aufsuchen von Akupunkturpunkten durch Pulsreflextastung beansprucht habe und sich aus der Kombination aus Körper- und Mikrosystemakupunktur eine erhöhte Schwierigkeit ergeben habe. Die Begründung für das Überschreiten des Schwellenwertes müsse darlegen, warum die Behandlung besonders zeitaufwendig oder schwierig gewesen sei oder in welcher Weise sie sich sonst von den übrigen, mit dem Schwellenwert abgegoltenen Fällen unterscheide. Die Schwellenwertüberschreitung habe den Charakter einer Ausnahme und setze voraus, dass Besonderheiten des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten seien. Die dargelegten Gründe für den erhöhten Steigerungssatz seien nicht patientenbezogen. Dem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten angewandte Verfahrensweise als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Frau Dr. ... stelle den erhöhten Satz bei der Position 269a GOÄ mit derselben Begründung nicht nur bei einzelnen Patienten in Rechnung. Zudem lägen die Begründungen für die erhöhte Schwierigkeit in der Methodik des Aufsuchens der Akupunkturpunkte. Somit sei die mit dem erhöhten Satz berechnete Leistung lediglich im Rahmen der Regelspanne beihilfefähig. Diesbezüglich erfolge eine Neuberechnung der Beihilfe mit gesondertem Beihilfebescheid.

Mit der Nummer 831 GOÄ sei die Puls- und Zungendiagnostik als vegetative Funktionsdiagnostik abgerechnet worden. Die vegetative Funktionsdiagnostik untersuche die Wechselwirkung des sympathischen und parasympathischen Nervensystems auf die Regulation des menschlichen Organismus. Die Abrechnung hätte hier analog erfolgen müssen, da die durchgeführte Leistung nicht der eigentlichen Leistungsbeschreibung entspreche, und als solche ausgewiesen werden müssen, denn nach § 12 Abs. 4 GOÄ müsse die gewählte Position entweder mit dem Zusatz „analog“ oder „entsprechend“ gekennzeichnet und die erbrachte Leistung verständlich beschrieben werden. Die Bundesärztekammer empfehle nach wie vor ausschließlich den originären Ansatz der GOÄ-Nummer 5. Laut deren Auskunft mangele es an den Voraussetzungen des § 6 Abs. 2 GOÄ. Hiernach könne eine analoge Berechnung nur erfolgen, wenn eine vergleichbare Leistung im Gebührenverzeichnis für Ärzte nicht vorhanden sei. Da die GOÄ die Nummer 5 gerade für diese ärztliche Tätigkeit bereithalte, entfielen die Voraussetzungen zur analogen Berechnung. Es treffe auch die allgemeine Bestimmung Nummer 2 zu Abschnitt B der GOÄ zu. Das heiße, die Leistungen nach den Nummern 1 und/oder 5 seien neben den Leistungen nach den Abschnitten C bis O der GOÄ im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Beihilfe könne nur zu solchen beihilfefähigen Aufwendungen gewährt werden, die tatsächlich auch entstanden seien. Eine Beihilfegewährung „ersatzhalber“ komme nicht in Betracht. Daher könne auch die Nummer 5 GOÄ nicht berücksichtigt werden.

Aus der Gewährung von Beihilfe in vorangegangenen Beihilfeverfahren folge auch unter Vertrauensgesichtspunkten keine Selbstbindung der Beihilfe-festsetzungsstelle für nachfolgende Beihilfeanträge.

Der Beihilfebescheid vom 27.09.2018 sei gemäß § 48 Abs. 2 SVwVfG aufzuheben, soweit darin rechtswidrig eine Beihilfe in Höhe von 91,15 € zur Rechnung vom 09.09.2018 festgesetzt worden sei.

Die Leistungslegende der Nummer 4 GOÄ beinhalte die Anamnese und Besprechung eines Krankheitsfalles in Zusammenarbeit mit Angehörigen und anderen Bezugspersonen. Hier sei die Position zur Erstellung einer Zwischenanamnese ausgewiesen. Nach der Rechnung vom 18.06.2018 sei eine Anamnese und Beratung im Zusammenhang mit einer Akupunkturbehandlung durchgeführt worden. Dies entspreche der Leistungsbeschreibung der Nummer 31 GOÄ, so dass der Ansatz der Nummer 4 GOÄ nicht korrekt erscheine. Bei beiden Nummern sei die Berechnungshäufigkeit eingeschränkt. Die Leistung nach Nr. 4 sei im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Als Behandlungsfall gelte für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes. Sei die zugrundeliegende Erkrankung unverändert geblieben, handele es sich nach wie vor um denselben Behandlungsfall. Davon sei hier auszugehen, da in beiden Rechnungen dieselben Diagnosen aufgelistet worden seien. Somit sei die Nummer rechtswidrig zu häufig berechnet worden. Dies könne aber dahingestellt bleiben, da davon ausgegangen werde, dass die Nummer 31 hätte herangezogen werden müssen. Die Leistung nach Nummer 31 sei innerhalb von 6 Monaten höchstens dreimal berechnungsfähig. Bei der Neuberechnung der Beihilfe könne die Nummer 4 GOÄ daher keine Berücksichtigung finden.

Die Nummer 1 GOÄ sei neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Die Nummer 269a GOÄ gehöre zum Abschnitt C. Daher könne die Nummer 1 nur einmal berechnet werden. Bei der Neuberechnung der Beihilfe könne die Nummer 1 GOÄ daher nur einmal Berücksichtigung finden.

Die Nummer 78 GOÄ sei analog für die Erstellung einer individuellen Rezeptur abgerechnet worden. Diese Leistung sei auf ganz spezifische Behandlungspläne bzw. Nachsorgepläne bezogen. Eine Analogabrechnung der Nummer 78 komme nur in Ausnahmefällen in Betracht, wenn die Schwierigkeit der Erstellung eines solchen Behandlungsplans mit den in der Leistungslegende genannten Anlässen vergleichbar sei. Dies sei hier nicht der Fall. Die ärztliche Leistung, die zur Verordnung der (beihilfefähigen) chinesischen Heilkräuter notwendig sei, müsse bei analoger Abrechnung durch eine Nummer dargestellt werden, die der nach § 6 Abs. 2 GOÄ analog herangezogenen Leistung des Gebührenverzeichnisses „gleichwertig“ sein müsse. Bei der Neuberechnung der Beihilfe könne die Nummer 78 GOÄ keine Berücksichtigung finden.

Auch unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahme vom 02.10.2018 könne daher keine andere Entscheidung getroffen werden.

Mit Beihilfebescheid vom 07.01.2019 über die Nachgewährung einer Beihilfe erkannte der Beklagte bezüglich der Rechnung vom 09.09.2018 245,32 € als beihilfefähig an (5x Akupunktur mit dem Gebührensatz 2,3 = 46,92 €, Beratung mit dem Gebührensatz 2,3 = 10,72 €).

Mit Widerspruchsbescheid vom 07.01.2019 wies der Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 03.12.2018 zurück.

Am 01.02.2019 ist die Klage bei Gericht eingegangen.

Hinsichtlich des 3,5-fachen Satzes bei der GOÄ-Nummer 269a beruft sich der Kläger auf eine zur Akte gereichte Stellungnahme der Rechtsabteilung der Ärztekammer des Saarlandes vom 10.10.2017. Ferner bezieht er sich auf das Hufeland-Leistungsverzeichnis der besonderen Therapierichtungen, bei dem es sich um eine bewährte Orientierungshilfe zur (privatärztlichen) Abrechnung komplementär-medizinischer Leistungen handele. Ferner reicht er insoweit einen Auszug aus der Schrift „Abrechnung und Qualitätsmanagement in der Akupunktur“, Dr. Wolfram Stör, sowie einen Auszug aus einer Abhandlung Scheid und Porkert zu den Akten. Er vertieft sein Vorbringen im Verwaltungsverfahren, wonach sich bei seiner Behandlung ein erhöhter Zeitbedarf ergeben habe und dieser auch in erhöhtem Maße schwierig gewesen sei. Hinsichtlich der GOÄ-Nummer 831 verweist der Kläger darauf, dass entweder ein erhöhter Steigerungssatz oder die Leistung 2 x nach dem 2,3-fachen Satz abgerechnet werden könne, da zwei Befunde erhoben worden seien. Hinsichtlich der GOÄ-Nummer 4 analog führt er aus, Leistungen, die nicht im Gebührenkatalog enthalten seien, könnten entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses abgerechnet werden. Die Nummer 4 sei im Hufeland-Verzeichnis explizit für die erbrachten ärztlichen Leistungen empfohlen. Auch für die Abrechnung der Nummer 78 GOÄ gälten die Ausführungen zur Analogabrechnung. Die Erstellung einer individuellen Rezeptur nach der chinesischen Arzneimitteltherapie erfolge im Anschluss an eine Behandlung und erfordere einen Zeitbedarf von 20 bis 30 min. Der Beklagte verkenne die Unterschiede zwischen der Rezeptierung eines Fertigarzneimittels in der westlichen Medizin und der Erstellung einer Rezeptur nach TCM.

Der Kläger hat zunächst beantragt, den Beklagten zu verpflichten, ihn unter Aufhebung ergangener Bescheide erneut zu bescheiden und beantragt schriftlich zuletzt,

den Beklagten unter entsprechender Aufhebung der Ausgangsbescheide in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 03.01.2019 und vom 07.01.2019 zu verpflichten, die mit Beihilfeanträgen vom 24.09. und 28.11.2018 geltend gemachten Aufwendungen (Behandlung durch Dr. ...) vollumfänglich als beihilfefähig anzuerkennen,

hilfsweise,

unter hilfsweiser Aufrechterhaltung des ursprünglichen Antrags im Wege der §§ 86 Abs. 1, 88 VwGO die Spruchreife nach Aktenlage herzustellen und mit einem Vornahmeurteil durch zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt schriftlich,

die Klage abzuweisen.

Er macht geltend, Behandlungen nach TCM seien nicht allgemein wissenschaftlich anerkannt. Eine grundsätzliche Behandlung nach diesen Methoden sei damit nicht beihilfefähig. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Kläger schulmedizinisch austherapiert sei. Das von ihm vorgelegte Attest des Facharztes Dr. ... vom 17.01.2019 bestätige nur, dass dieser Arzt eine ergänzende energetische Akupunktur für sinnvoll halte und die Kostenübernahme der unterstützenden Behandlung beantrage. Die Akupunktur habe sich aber zur Schmerztherapie etabliert. Zur Abrechnung sei die Nummer 269a mit der Leistungsbeschreibung „Akupunktur (Nadelstichtechnik) mit einer Mindestdauer von 20 Minuten zur Behandlung von Schmerzen“ in das Gebührenverzeichnis für Ärzte aufgenommen. Die Zeitdauer bemesse sich vom Beginn des Setzens der Akupunkturnadeln, einschließlich der erforderlichen Ruhephase, bis zum Abschluss durch Entfernung der Akupunkturnadeln. In der Rechnung vom 06.11.2018 sei zur Begründung des 3,5-fachen Satzes angegeben worden: Erhöhter Zeitaufwand (> 30 min), individuelle Punktsuche mittels Pulsreflextastung und Kombination von Körper- und Mikrosystemakupunktur, daher erhöhte Schwierigkeit. Warum eine Behandlungsdauer von mehr 30 Minuten erforderlich gewesen sei, sei nicht dargelegt worden. Sollte diese sich aus einer längeren Ruhephase ergeben, wäre ein erhöhter Steigerungssatz nicht nachvollziehbar. Auch die individuelle Punktsuche stelle keine erhöhte Schwierigkeit dar, da diese bei jedem Patienten erfolgen sollte. Dies zeige sich auch daran, dass Frau Dr. ... bei allen beim Beklagten vorgelegten Rechnungen immer den erhöhten Satz mit derselben Begründung in Rechnung stelle. Die Annahme von „Besonderheiten“ der Bemessungskriterien i. S. d. 2. Halbsatzes des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ sei daher nicht gegeben. Der analoge Ansatz der GOÄ-Nummer 831 sei nicht beihilfefähig. Die Nummer 78 GOÄ könne für die Erstellung einer individuellen Rezeptur nicht herangezogen werden. Die analoge Heranziehung der Nummer 4 GOÄ sei nicht korrekt. Die Leistung nach Nummer 4 sei zudem im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig. Das Hufeland-Verzeichnis sei für die Gewährung von Beihilfe nicht maßgeblich. Es handele sich hierbei lediglich um eine Orientierungshilfe für Ärzte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsunterlagen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Nachdem die Beteiligten auf mündliche Verhandlung verzichtet haben, konnte im schriftlichen Verfahren und in ihrem Einverständnis durch den Vorsitzenden als Berichterstatter entschieden werden.

Die Klage, die mit dem Hauptantrag auf die Gewährung weiterer Beihilfe zu den ärztlichen Rechnungen vom 09.09. und 06.11.2018 im Umfang von 418,36 Euro gerichtet ist (vgl. den Beschluss über den vorläufigen Streitwert vom 25.02.2019), hat nach Maßgabe des Urteilstenors teilweise Erfolg; überwiegend ist sie abzuweisen.

Der Kläger kann weitere Beihilfe in Höhe von 121,95 € beanspruchen, weil die ergangenen Bescheide des Beklagten in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 03.01. und 07.01.2019 nicht insgesamt rechtmäßig sind und den Kläger deshalb insoweit in seinen Rechten verletzen.

Die verwaltungsgerichtliche Nachprüfung eines in Anwendung der Beihilfevorschriften erlassenen Verwaltungsaktes erstreckt sich allein darauf, ob dieser mit den Vorschriften selbst in Einklang steht und ob sich die Beihilfevorschriften in ihrer Anwendung auf den konkreten Einzelfall in den Grenzen des dem Dienstherrn eingeräumten Konkretisierungsermessens halten, insbesondere ob eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn und mit dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar ist,

dazu etwa: Urteil der zuvor für das Beihilferecht zuständigen 6. Kammer des Gerichts vom 24.10.2017 – 6 K 936/15 – m. w. N.

Abzustellen ist beihilferechtlich regelmäßig auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die eine Beihilfe begehrt wird (vgl. auch § 4 Abs. 5 Satz 2 BhVO).

BVerwG, vgl. etwa die Urteile vom 2.4.2014 - 5 C 40.12 -, vom 8.11.2012 - 5 C 2.12 - sowie vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, alle juris

Maßgeblich ist somit vorliegend § 67 Abs. 10 SBG i.V.m. der Beihilfeverordnung des Saarlandes in der seit dem 1.1.2016 geltenden Fassung (Änderungsverordnung vom 14.4.2016, Amtsbl. I S. 300).

Nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 BhVO sind in Krankheitsfällen die medizinisch notwendigen Aufwendungen im wirtschaftlich angemessenen Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich nach § 4 Abs. 2 S. 2 BhVO ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Das schließt es aus, die Angemessenheit der Leistungen etwa vorrangig nach dem Leistungsverzeichnis der Hufelandgesellschaft e.V. zu beurteilen. Dieses Verzeichnis kann in Zweifelsfällen lediglich ergänzend in den Blick genommen werden. Insoweit weist der Beklagte zu Recht daraufhin, dass das Hufeland-Leistungsverzeichnis der Besonderen Therapierichtungen zwar die Vielfalt komplementärmedizinischer Verfahren widerspiegelt, u.a. der TCM, es sich dabei aber um eine die Beihilfestelle grundsätzlich nicht bindende Orientierungshilfe zur (privatärztlichen) Abrechnung komplementärmedizinischer Leistungen handele.

Vgl. hufelandgesellschaft.de/leistungsverzeichnis.html

Es bedarf keiner abschließenden Entscheidung, ob es sich bei der TCM, wie der Beklagte meint, um eine nach wie vor wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode handelt.

Vgl. in diesem Sinne für das Beihilferecht in Nordrhein - Westfalen VG Köln, Urteil vom 12.10.2018 -19 K 10612/16- juris

Nicht zu vertiefen ist ferner, ob der Kläger schulmedizinisch bereits austherapiert ist bzw. schulmedizinische Methoden fehlgeschlagen sind.

Vgl. zu diesen Voraussetzungen für die beihilferechtliche Notwendigkeit der Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode (TCM), BVerwG, Beschluss vom 19.01.2011 -2 B 76/10- juris

Entscheidend für die beihilferechtliche Notwendigkeit und Angemessenheit ist vielmehr, dass der Facharzt für Urologie ... ausweislich seines Attestes eine ergänzende stimulierende bzw. unterstützende analgetische Behandlung mit Akupunktur für sehr sinnvoll und erfolgversprechend hält. Die Leistung „Akupunktur“ ist als Gebührennummer 269a in die GOÄ aufgenommen und von daher grundsätzlich auch dann beihilfefähig, wenn sie nach den Methoden der TCM durchgeführt wird. Dies sieht auch der Beklagte so. Sonstige, mit der Akupunktur im Zusammenhang stehende Leistungen der TCM können auch nach dem Verständnis des Beklagten bei vertretbarer - analoger - Anwendung von Gebührennummern im Rahmen der ärztlichen Behandlung beihilfefähig sein. Dabei sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg über die Honorarforderung des Arztes nicht ergangen ist, der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, VG Köln, Urteil vom 22.12.2016 - 1 K 8285/16 - beide juris

Im Einzelnen gilt folgendes:

Gebührennummer 269a

Danach ist die Akupunktur (Nadelstich-Technik) mit einer Mindestdauer von 20 Minuten zur Behandlung von Schmerzen je Sitzung berechnungsfähig.

Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Überschreitet eine berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 12 Abs. 3 GOÄ).

Die Annahme von Besonderheiten der Bemessungskriterien i. S. d. § 5 Abs. 2 GOÄ, die ein Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, steht nicht im Ermessen des Arztes, sondern ist rechtlich voll nachprüfbar.

Die in der Regel einzuhaltende Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem jeweils geltenden Schwellenwert ist vom Verordnungsgeber nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und deckt in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab. Eine Überschreitung des Schwellenwertes hat nach dem sachlichen Zusammenhang der Vorschrift den Charakter einer Ausnahme und setzt voraus, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde. Diese Betrachtungsweise ergibt sich aus der Gegenüberstellung der „in der Regel“ einzuhaltenden Spanne zwischen dem einfachen Gebührensatz und dem Schwellenwert einerseits mit dem zulässigen Überschreiten dieses Wertes wegen Besonderheiten der Bemessungskriterien andererseits sowie aus der Anordnung einer schriftlichen Begründung des Überschreitens des Schwellenwertes, die auf Verlangen näher zu erläutern ist. Für eine nähere Erläuterung ist sinnvoll nur Raum, wenn Besonderheiten gerade des vorliegenden Einzelfalles darzustellen sind; könnte schon eine bestimmte vom Einzelfall unabhängige Art der Ausführung der im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, so wäre dies mit einem kurzem Hinweis auf die angewandte Ausführungsart abschließend dargelegt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 -, juris; Urteile der Kammer vom 24.07.2018 - 2 K 1218/17 - und vom 08.05.2018 - 2 K 1807/16 -; ferner Urteile der früher für das Rechtsgebiet zuständigen 6. Kammer vom 06.11.2017 - 6 K 955/16 -, vom 26.05.2017 - 6 K 468/16 -, vom 07.07.2016 - 6 K 967/14 - und vom 24.03.2015 - 6 K 740/13 -, jeweils m.w.N.

Voraussetzung ist demnach zum einen, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Voraussetzung ist nach ständiger Rechtsprechung des Weiteren, dass die besonderen Schwierigkeiten nicht in der angewandten Behandlungsmethode begründet sind, sondern auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhen.

Vgl. Urteile der Kammer vom 24.07.2018 - 2 K 1218/17 - und vom 08.05.2018 - 2 K 1807/16 - sowie Urteile der 6. Kammer vom 06.11.2017 - 6 K 955/16 -, vom 26.05.2017 - 6 K 486/16 -, vom 07.07.2016 - 6 K 967/14 - und vom 24.03.2015 - 6 K 740/13 -; ferner OVG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20.10.2004 - 6 A 215/02 -, sowie VGH München, Beschluss vom 15.04.2011 - 14 ZB 10.1544 -, jeweils juris

Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt.

In den streitgegenständlichen Rechnungen hat die behandelnde Ärztin als Begründung für die vorgenommene Schwellenwertüberschreitung auf den 3,5-fachen Satz angegeben: Erhöhter Zeitaufwand (> 30 min.), individuelle Punktsuche mittels Pulsreflextastung und Kombination von Körper- und Mikrosystemakupunktur, daher erhöhte Schwierigkeit. Diese Begründung belegt trotz des Hinweises auf eine „individuelle“ Punktsuche nicht, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Es fehlt an genügend Anhaltspunkten für einen Vergleich, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte gerade bei dem Kläger einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird. Im Gegenteil hat der Beklagte durch die Vorlage weiterer Rechnungen der Ärztin in ähnlichen Fällen belegt, dass die Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes bei der Gebührennummer 269a immer gleich formuliert ist. Dem entspricht es, dass die Ärztin auf ihrer Internetseite - www.tcm-homburg.de/therapiekosten - die Kosten der Akupunktur ausschließlich mit 71,40 Euro, d.h. mit dem 3,5-fachen Satz angibt. Damit drängt sich die Annahme auf, dass die besonderen Schwierigkeiten in der angewandten und von der Ärztin beschriebenen Behandlungsmethode (kombinierte Akupunktur) begründet sind und nicht auf den individuellen Verhältnissen des konkret behandelten Patienten beruhen.

Vgl. zu dieser Voraussetzung mit zahlreichen Nachweisen, Urteil der 6. Kammer des Gerichts vom 23.03.2015 - 6 K 740/13 -; die erkennende Kammer hat sich dem angeschlossen, vgl. Urteil vom 27.09.2019 - 2 K 215/17 -

Soweit sich der Kläger auf die zu den Akten gereichte Stellungnahme der Rechtsabteilung der Ärztekammer des Saarlandes vom 10.10.2017 beruft, führt diese vorliegend zu keiner anderen Einschätzung. Zwar ist dort unter Bezugnahme auf eine Kommentierung zu § 5 GOÄ ausgeführt, bei erheblicher Überschreitung der Mindestdauer könne die Berücksichtigung eines besonderen Zeitaufwandes in Betracht kommen. Soweit ausweislich der überprüften Rechnung und der Behandlungsdokumentation der Zeitaufwand für die Erbringung der Leistung 30 Minuten betragen habe und die Mindestdauer nochmals um die Hälfte überschritten sei, erscheine der Ansatz des erhöhten Steigerungssatzes daher vertretbar. Dem mag bei patientenbezogenen Besonderheiten der Akupunktur im Rahmen der - wie zu betonen ist - Schmerztherapie zu folgen sein. Vorliegend bezieht sich die Begründung in den streitgegenständlichen Rechnungen aber allein auf den mit der Behandlungsmethode als solche verbundenen besonderen Aufwand, den die Ärztin nach Darlegung des Beklagten bei allen Patienten geltend macht, die sie entsprechend behandelt. Auch die ergänzenden Ausführungen der Ärztin in dem Schreiben vom 02.10.2018 sind nicht geeignet, den Fall des Klägers aus der Mehrzahl der Behandlungsfälle, bei denen es sich, wie dargelegt, grundsätzlich auch um schwierigere und aufwendigere Behandlungsfälle handeln kann, hervorzuheben und als Ausnahmefall zu kennzeichnen. Zwar hat sie in dem Schreiben daraufhin gewiesen, bei dem Kläger lägen mehrere Krankheitsaspekte gleichzeitig vor (vegetative Dysregulation, Dysthymie, Prostatitis, Lumbalgie), was die Akupunktur-Behandlung zusätzlich erschwert habe, da hierdurch die Akupunkturpunkte besonders hätten aufeinander abgestimmt werden müssen. Die einzelnen Krankheitsaspekte hätten nach ihrer tagesaktuellen Ausprägung in der einzelnen Behandlung Berücksichtigung gefunden und es hätten Akupunkturpunkte gewählt werden müssen, die miteinander kompatibel seien. Auch diese Schwierigkeiten, unterstellt sie sind bei der „Behandlung von Schmerzen“ aufgetreten, ergeben sich allerdings aus der von der Ärztin angewandten speziellen Akupunkturmethode. Die von dem Beklagten zu den Akten gereichten Rechnungen der Ärztin vom 22.12.2018, 17.02. und 22.02.2019 betreffend andere Patienten belegen zudem, dass auch bei diesen Patienten mehrere Erkrankungen vorlagen, ohne dass die Art dieser Erkrankungen in der Begründung für die Überschreitung des Schwellenwertes erkennbar berücksichtigt worden wäre.

Gebührennummer 831

Die in den Rechnungen vom 09.09. und 06.11.2018 insgesamt jeweils 10-mal für eine vegetative Funktionsdiagnose (Zungen- bzw. Pulsbefund) berechnete Gebührennummer 831 ist unmittelbar nicht anwendbar; eine analoge Anwendung ist allerdings fallbezogen vertretbar. Nach § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Davon ist hier auszugehen.

Nach dem Wortlaut der Nummer 831 ist die „vegetative Funktionsdiagnostik - auch unter Anwendung pharmakologischer Testmethoden (z.B. Minor) einschließlich Wärmeanwendung und/oder Injektionen -“ berechnungsfähig. In der Schulmedizin untersucht die vegetative Funktionsdiagnostik die Wechselwirkung des sympathischen und parasympathischen Nervensystems auf die Regulation des menschlichen Organismus. In dieser Diagnostik werden Reaktionen der sogenannten Vitalparameter (Blutdruck, Puls, Hautreaktion) unter bestimmten Bedingungen aufgezeichnet und ausgewertet. Die Untersuchung kann Auskunft über eine Mitbeteiligung des sogenannten vegetativen Nervensystems bei neurologischen Erkrankungen geben.

Vgl. zu dieser Definition z.B.: www.augustahospital.de/leistungen/klinik/diagnostik

Diese Diagnostik ist dementsprechend im Abschnitt G der GOÄ - Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie - verortet.

Eine analoge Anwendung der Nummer 831, die in den Rechnungen entgegen §§ 6 Abs. 2, 12 Abs. 4 GOÄ nicht kenntlich gemacht ist, weil die Ärztin offenbar von einer unmittelbaren Anwendbarkeit ausgegangen ist, wird zum Teil abgelehnt, zum Teil bejaht.

Nach Auffassung der Bundesärztekammer kommt eine analoge Anwendung ersichtlich nicht in Betracht. In dem Verzeichnis der analogen Bewertungen (GOÄ) der Bundesärztekammer – www.bundesärztekammer.de – ist eine analoge Anwendung der Nummer 831 für die Durchführung einer vegetativen Funktionsdiagnose als Zungen- und Pulsbefund nicht ausgewiesen. Entsprechend heißt es in der Stellungnahme der Rechtsabteilung der Ärztekammer des Saarlandes vom 10.10.2017, dass es sich bei der Puls- und Zungendiagnostik um eine grundlegende Diagnostik der TCM handele, die regelmäßig zur Überprüfung des Gesundheitszustandes wiederholt werde und daher eher einer Leistung aus dem Abschnitt Grundleistung, hier der Gebührennummer 5, mithin nicht der Nummer 831 entspreche. Unter Berufung auf die Bundesärztekammer hält auch die Ärztekammer Niedersachsen einen analogen Ansatz der Nummer 831 für nicht möglich, weil die GOÄ gerade für diese ärztliche Tätigkeit die Nummer 5 bereithalte, so dass die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung entfielen (vgl. die von dem Beklagten in dem Parallelverfahren 2 K 540/18 als Anlage 3 zu dem dortigen Schriftsatz vom 26.09.2018 vorgelegte Stellungnahme, dem Prozessbevollmächtigten des Klägers bekannt).

In dem Bereich der ärztlichen Anwender der TCM werden allerdings gegenteilige Auffassungen vertreten. Nach der Stellungnahme des Internisten und Präsidenten der Internationalen Gesellschaft für chinesische Medizin Dr. Nögel vom 17.07.2019 aus Anlass der Prüfung einer Rechnung ebenfalls der Ärztin Dr. ... entspricht die Zungen- und Pulsdiagnose einer vegetativen Funktionsdiagnostik und wird deshalb „meist als Analogziffer der Ziffer 831 GOÄ angewandt.“ In dem von dem Kläger auszugsweise zu den Akten gereichten Werk „Abrechnung und Qualitätsmanagement in der Akupunktur“ von Dr. Stör (S.107 = Bl.47 d.A.) ist ausgeführt, die Zungen- und Pulsdiagnostik könne sowohl über die Nummer 5 als auch über die Nummer 831 abgerechnet werden. Besser eigne sich die Nummer 831. Diese Nummer entspreche genau der Tatsache, dass mit der Zungen- und Pulsdiagnostik der momentane vegetative Zustand des Organismus diagnostiziert werde. Auch andere privatärztliche Praxen legen insoweit offenbar die Gebührennummer 831 analog zugrunde (vgl. etwa www.akupunktur-westermann.de/ kosten/)

Stehen sich vor diesem Hintergrund ärztliche Einschätzungen im Sinne eines pro und contra gegenüber, entspricht der von der Ärztin insoweit in Rechnung gestellte Betrag im Sinne der vorbezeichneten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung.

Zudem hat der Beklagte fallbezogen nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt, vielmehr - so der unwidersprochene Vortrag des Klägers im Widerspruchsschreiben, Bl. 46 der VA - mit Beihilfebescheiden vom 06.07. und 17.10.2018 gleichlautende Rechnungen der Ärztin vom 18.06. und 08.10.2018 vollständig anerkannt.

Auf die Gebührennummer 5, die alternativ herangezogen werden könnte, muss deshalb nicht eingegangen werden.

Mithin sind je Rechnung 10 x 10,72 €, insgesamt also 2 x 107,20 € = 214,40 € beihilfefähig.

Gebührennummer 4

Die Ärztin hat mit dieser Nummer am 12.07., 19.07. und 30.07. (jeweils Rechnung vom 09.09.2018) und am 24.09., 01.10., 08.10., 15.10. und 22.10. (jeweils Rechnung vom 06.11.2018) die Leistung „Zwischenanamnese über 15 min“ mit dem Steigerungssatz 2,3 (29,49 €) berechnet.

Der Beklagte hat den Rechnungsbetrag betreffend den Behandlungstag 24.09.2018 als beihilfefähig anerkannt (ebenso in der nicht streitgegenständlichen Rechnung vom 18.06.2018 die „Zwischenanamnese“ am 14.06.2018).

Der Wortlaut der Gebührennummer 4 lautet: „Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) - im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken - Die Leistung nach Nummer 4 ist im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig.“ Die Ärztin hat diese Nummer in ihren Rechnungen wie folgt erläutert: „Anamnese und Beratung mit einer Mindestdauer von 15 Minuten im Zusammenhang mit einer Akupunkturbehandlung, nach § 6 GOÄ“. Der Beklagte hält (obwohl er den Kostenansatz von 29,49 € zweimal anerkannt hat) die Leistungslegende der Nummer 4 für die von der Ärztin beschriebene Zwischenanamnese nicht für analog anwendbar; es sei vielmehr auf die Gebührennummer 31 abzustellen. Nummer 31 lautet in Satz 1: Homöopathische Folgeanamnese mit einer Mindestdauer von 30 Minuten unter laufender Behandlung nach den Regeln der Einzelmittelhomöopathie zur Beurteilung des Verlaufs und Feststellung des weiteren Vorgehens - einschließlich schriftlicher Aufzeichnungen -. Vorliegend handelt es sich nach der Erklärung der Ärztin aber nicht um eine homöopathische Folgeanamnese sondern um eine Anamnese im Zusammenhang mit der laufenden Akupunkturbehandlung (etwa zur Anpassung der Akupunkturpunkte). Auch die Stellungnahme der Ärztekammer des Saarlandes (vgl. dort die Ausführungen zu der Gebührennummer 30 – homöopathische Erstanamnese) kann dahin verstanden werden, dass die Gebührennummer 31 im Zusammenhang mit der Akupunktur nicht, auch nicht analog, anzusetzen ist. Schließlich spricht auch die Stellungnahme des Dr. Nögel, der regelmäßige Aktualisierungen der Anamnese für unabdingbar hält, dafür, dass es vertretbar ist, über § 6 Abs. 2 GOÄ die Gebührennummer 4 entsprechend heranzuziehen, zumal die Kosten von 29,49 € dem lediglich 15minütigen Zeitaufwand gerecht werden dürften.

Der Beklagte bemängelt im Weiteren, dass auch bei vertretbarer analoger Anwendung der Nummer 4 in beiden Rechnungen die Zwischenanamnese zu häufig berechnet worden ist. Das verdient insoweit Zustimmung, als die Leistung nach Nummer 4 im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig ist. Allerdings hat der Beklagte den Begriff des „Behandlungsfalls“ im Sinne der GOÄ zu eng definiert. Nach Abschnitt B Absatz 1 GOÄ gilt als Behandlungsfall für die Behandlung derselben Erkrankung der Zeitraum eines Monats nach der jeweils ersten Inanspruchnahme des Arztes. Ausweislich der ärztlichen Rechnung vom 18.06.2018 begann die Behandlung am 05.06.2018 mit der Erstanamnese.

Vgl. zur Beihilfefähigkeit ärztlicher Leistungen in aufeinander folgenden Behandlungsmonaten, Urteil der 6. Kammer des Gerichts vom 07.07.2016 - 6 K 967/14 - juris

Festzustellen ist, dass für den 14.06.2018 mit der Rechnung vom 18.06.2018 eine „Zwischenanamnese über 15 min“ berechnet wurde, die der Beklagte als beihilfefähig anerkannt hat. Die Zwischenanamnese am 12.07.2018 liegt innerhalb eines Monatszeitraums (vgl. § 188 Abs. 2 BGB) und ist damit nicht beihilfefähig, nicht dagegen diejenige vom 19.07.2018, die bislang unberücksichtigt geblieben ist. Bis zur darauffolgenden Zwischenanamnese vom 30.07.2018 ist wiederum kein Monat vergangen. Die am 24.09.2018 erfolgte Zwischenanamnese hat der Beklagte als beihilfefähig anerkannt; die weiteren vier Zwischenanamnesen am 01.10, 08.10., 15.10. und 22.10. liegen innerhalb eines Monats nach dem 24.09.2018 und sind damit nicht beihilfefähig. Beihilfefähig sind mithin lediglich weitere 29,49 € aus der Zwischenanamnese vom 19.07.2018.

Gebührennummer 78

Nummer 78 lautet: Behandlungsplan für die Chemotherapie und/oder schriftlicher Nachsorgeplan für einen tumorkranken Patienten, individuell für den einzelnen Patienten aufgestellt. Die in den Rechnungen für die „Erstellung einer individuellen Rezeptur, z.B. zur chinesischen Pharmakotherapie, nach § 6 GOÄ“ analog herangezogene Nummer 78 hat der Beklagte zu Recht nicht anerkannt. Auf die zutreffenden Ausführungen in den Widerspruchsbescheiden sowie in der Klageerwiderung vom 05.09.2019 einschließlich dem insoweit als Anlage 3 vorgelegten Auszug aus dem Deutschen Ärzteblatt 108, Heft 16 „Palliativmedizinische Leistungen II“ kann Bezug genommen werden. Eine analoge Abrechnung nach der Nummer 78 kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht, wenn die Schwierigkeit der Erstellung eines Behandlungsplans mit den in der Leistungslegende zu Nummer 78 genannten Anlässen vergleichbar ist. Als Beispiel ist eine schwere rheumatische Systemerkrankung genannt, bei der ein ausführlicher schriftlicher, für den Patienten individuell erstellter Behandlungsplan erforderlich wird. Soweit in dem Hufeland - Verzeichnis eine analoge Anwendung der Nummer 78 für die Erstellung einer individuellen chinesischen Rezeptur vorgeschlagen wird, erscheint dies nicht vertretbar, zumal diese Ansicht nicht näher begründet wird. Die Kammer folgt dem Beklagten darin, dass die Vergleichbarkeit bei der Erstellung einer individuellen chinesischen Rezeptur nicht gegeben ist. Davon abgesehen dürfte die Erstellung einer Rezeptur, auch wenn diese nach TCM längere Zeit beansprucht, keine selbständige ärztliche Leistung i.S.v. § 6 Abs. 2 GOÄ sein, sondern als Bestandteil der ärztlichen Behandlung gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ mit den berechnungsfähigen Leistungen abgegolten sein.

Gebührennummer 1

Die in der Rechnung vom 09.09.2018 mit dem Gebührensatz 3,5 ausgewiesene ausführliche Beratung am 17.07.2018 ist nicht beihilfefähig, weil diese Gebührennummer nach Ziffer 2 der allgemeinen Bestimmungen in Abschnitt B „Grundleistungen und allgemeine Leistungen“ der GOÄ neben Leistungen nach den Abschnitten C bis O im Behandlungsfall, also im Zeitraum eines Monats, nur einmal berechnungsfähig ist und ausweislich der Rechnung vom 18.06.2018 zuvor bereits für eine Beratung am 18.06.2018 berechnet wurde.

Nach alledem hat die Klage im Umfang von 121,95 € (214,40 € + 29,49 € = 243,89 € x 50%) Erfolg, im Übrigen ist sie abzuweisen.

Dem Hilfsantrag kommt eigenständige Bedeutung nicht zu.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Gründe, die Berufung zuzulassen, liegen nicht vor.

Beschluss

Der Streitwert wird gem. §§ 52 Abs. 3, 63 Abs. 2 GKG auf 418,36 € festgesetzt.