Landessozialgericht für das Saarland, 3. Senat — L 3 KA 1/23

Die Beteiligten streiten um die Höhe der Kosten für die Abrechnung nichtärztlicher Dialyseleistungen.

Die Klägerin ist eine Leistungserbringerin für nichtärztliche Dialyseleistungen iSd § 126 Abs 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sie war zunächst als Aktiengesellschaft geführt und wandelte sich mit Wirkung zum 7. November 2019 - also nach Klageerhebung am 2. Oktober 2019 - in eine GmbH um. Alleinvertretungsberechtigter Geschäftsführer der Klägerin ist Dr. G.. Die Klägerin ist nicht als gemeinnützig anerkannt und kein Mitglied der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV).

Die Klägerin arbeitet mit der ärztlichen Leistungserbringerin "... GmbH" zusammen. Die Leistungserbringung basiert auf einem Beitritt der Klägerin zu einen Vertrag vom 28. September 1993, welcher als "Vereinbarung nach § 126 Abs. 5 SGB V zwischen der Arbeitsgemeinschaft Heimdialyse Saar e. V. und den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen über nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung" geschlossen worden war. Dieser Vertrag regelt nach § 1 die Erbringung von nichtärztlichen Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung durch die Arbeitsgemeinschaft Heimdialyse Saar e. V. Diesem Vertrag war die Rechtsvorgängerin der Klägerin 2014 gemäß § 127 Abs 2a Satz 1 SGB V in der bis zum 10. April 2017 geltenden Fassung vom 22. Dezember 2011 (aF; jetzt § 127 Abs 2 Satz 1 SGB V) beigetreten.

Die Rechtsvorgängerin der Klägerin rechnete ihre Leistungen seit einigen Jahren über die Beklagte ab. Die Beklagte behielt jeweils den sich aus § 15 Abs 3 Satz 3 der Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag Ärzte (Anl 9.1 BMV-Ä) iVm § 3 Abs 2 der Vereinbarung zwischen der Beklagten und den örtlichen Krankenkassen(-verbänden) zur Umsetzung von § 15 Abs 2 und 3 Anl 9.1 BMV-Ä (folgend "Umsetzungsvereinbarung") ergebenden Prozentsatz der Rechnungssumme ein.

Mit Schreiben vom 6. Juli 2018 wandte sich die Beklagte an die Rechtsvorgängerin der Klägerin und bat unter Verweis auf neue Regelungen um Vorlage eines Testats der Finanzverwaltung über ihre Gemeinnützigkeit, da ansonsten ab dem Quartal 3/2018 der reguläre Verwaltungskostensatz in Ansatz gebracht werden müsste.

Hierauf wandte die Rechtsvorgängerin der Klägerin ein, zwar sei § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä zum 1. Juli 2018 geändert worden, aber nicht die bisherige Öffnungsklausel. Daraus sei zu schließen, dass abweichende Regelungen betreffend die Abrechnung auf Landesebene weiterhin möglich seien und etwaigen bundesmantelvertraglichen Regelungen vorgingen.

Mit Schreiben vom 30. Juli 2018 erwiderte die Beklagte, die Neufassung erlaube es den Partnern der regionalen Gesamtverträge nicht mehr, einen reduzierten Verwaltungskostensatz zu vereinbaren. Die Öffnungsklausel für regionale Lösungen betreffe ausschließlich gemeinnützige Träger. Darüber hinaus werde übersehen, dass § 3 der Umsetzungsvereinbarung ausdrücklich auf § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä verweise. Der guten Ordnung halber werde die Beklagte aber auf eine Änderung von § 3 der Umsetzungsvereinbarung hinwirken.

Am 23. Oktober 2018 fassten die Beklagte und die örtlichen Krankenkassen(-verbände) § 3 der Umsetzungsvereinbarung dahingehend neu, dass nur noch für die Durchführung und Prüfung der gesamten Abrechnungen der Einrichtungen gemeinnütziger Träger und für die nichtärztlichen Dialyseleistungen nach § 126 Abs 3 iVm § 127 SGB V, die von nach der Anl 9.1 BMV-Ä ermächtigten ärztlich geleiteten gemeinnützigen Einrichtungen abgerechnet werden, ein Verwaltungskostensatz von 0,5 % vereinbart wird. Hinzugefügt wurde dieser Regelung eine "Anmerkung", wonach für Einrichtungen nichtgemeinnütziger Träger der jeweils gültige satzungsgemäße Verwaltungskostensatz der KV gelte. Die Vereinbarung trat rückwirkend zum 1. Juli 2018 in Kraft.

Die Beklagte berechnete der Rechtsvorgängerin der Klägerin im Vergütungsbescheid vom 25. Januar 2019 für das streitgegenständliche Quartal 3/2018 für die Prüfung und Durchführung der Abrechnung erstmals Kosten in Höhe von 6.263,48 Euro unter Zugrundelegung des allgemeinen Verwaltungskostenbeitrags für Mitglieder iHv 2,2 % der abgerechneten Vergütung.

Hiergegen erhob die Rechtsvorgängerin der Klägerin Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung, es bestehe für die Erhöhung des Verwaltungskostensatzes von zuvor 0,5 % auf den "regulären" Verwaltungskostensatz ab dem 3. Quartal 2018 keine Grundlage. Die Novelle vom Juli 2018 ändere nichts an den rechtlichen Grundlagen der derzeitigen Verwaltungskostenregelung zur Abrechnung von nichtärztlichen Dialyseleistungen durch nichtärztliche Leistungserbringer iSv § 126 Abs 3 SGB V im Saarland. Abweichende Regelungen für die Abrechnung und Vergütung nichtärztlicher Dialyseleistungen durch die Gesamtvertragspartner auf Landesebene seien weiterhin möglich. Grundlage der Verwaltungskostenberechnung sei nach wie vor die Umsetzungsvereinbarung vom 12. September 2013. Nach § 3 dieser Vereinbarung könne die Beklagte Verwaltungskosten nur in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages einbehalten. Zudem verletze die von den Partnern der Mantelverträge getroffene Regelung zu der Abrechnung der Dialysesachkosten über die Beklagte den Gleichheitssatz. Der Verwaltungsaufwand auf der Seite der Beklagten sei für die Betreuung aller Arten von Leistungserbringer indessen identisch. Der Aufwand bestehe aus EDV-basierter Prüfung der Abrechnung und Überweisung der geschuldeten Honorare. Insofern sei nicht ersichtlich, aus welchem sachlichen Grund die Verwaltungsgebühren bei nicht gemeinnützigen Leistungserbringern fünfmal so hoch seien wie bei den gemeinnützigen. Auch durch die Gemeinnützigkeit lasse sich eine solche Unterscheidung der Verwaltungsgebühren nicht begründen. Gemeinnützige Einrichtungen müssten in allen übrigen Bereichen der Verwaltung für die Teilnahme an dem Geschäftsleben gleiche Gebühren entrichten wie die Bürger bzw freie Marktteilnehmer. Im Übrigen führe die Anerkennung einer Institution als gemeinnützige Einrichtung dazu, dass diese steuerbefreit und damit durch die Gemeinschaft der Steuerzahler gefördert werde, also auch durch die nicht gemeinnützigen Einrichtungen bzw Leistungserbringer der Infrastruktur der Dialyse. Würde man wie im vorliegenden Fall die Verwaltungskosten der Beklagten überwiegend auf die Ärzte und nichtgemeinnützige Einrichtungen umwälzen, entstünde eine unverhältnismäßige, weil doppelte Zusatzbelastung der freien Marktteilnehmer im Bereich der Dialyse. Es bestünden auch erhebliche Zweifel, ob die Partner des Bundesmantelvertrags überhaupt eine Kompetenz besäßen, die Vergütung einschließlich der Verwaltungsgebühren von Nichtmitgliedern wie den ärztlichen Dialyseleistungserbringern ("Außenseitern") wirksam zu regeln. Es sei auch fraglich, ob die Kosten der Prüfung der Abrechnung zu Lasten des Leistungserbringers berechnet werden dürften. Die Prüfung einer Rechnung sei schließlich die Aufgabe der Rechnungsempfänger und nicht die der Rechnungssteller. Zudem seien die geltend gemachten Kosten auch unverhältnismäßig. Die … überlasse die gesamte Privatliquidation der PVS A-Stadt, die für alles einen Betrag um ca 250 Euro veranschlage. Es sei keine rechtliche Grundlage ersichtlich, dass eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ihre Leistungen für eine vergleichbare Tätigkeit völlig unabhängig von den Marktpreisen vergüten lasse. Es seien keine anderen Zwecke für die Höhe der einbehaltenen Gebühr und auch keine einschlägige Rechtsgrundlage, die höhere Verwaltungskosten als 0,5 % erlaube, erkennbar. Man bitte, die zu Unrecht einbehaltene Verwaltungsgebühren zu erstatten und künftig bei jeder Quartalsabrechnung für die erbrachten Abrechnungsleistungen eine nach den in Deutschland üblichen kaufmännischen Regeln erstellte und überprüfbare Rechnung zu liefern. Es sei im Übrigen keine rechtliche Grundlage erkennbar für das Vorgehen, die Beträge einzubehalten. Eine solche Ermächtigung zu Gunsten der Beklagten sei nie erteilt worden.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Beschluss vom 10. September 2019 zurück. Dies begründete sie im Wesentlichen damit, von § 15 Abs 3 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä würden nur noch Einrichtungen gemeinnütziger Träger erfasst. Andere Träger unterfielen dieser Regelung nicht mehr. Die in der Widerspruchsbegründung erwähnte Öffnungsklausel betreffe ebenfalls ausschließlich Einrichtungen gemeinnütziger Träger. Demnach gelte für Einrichtungen gemeinnütziger Träger bundesmantelvertraglich ein Verwaltungskostensatz in Höhe von 0,2 %, wobei die Gesamtvertragspartner hiervon abweichen könnten. Für andere Träger eröffne der Bundesmantelvertrag gar keine Möglichkeit mehr, einen reduzierten Verwaltungskostensatz gesamtvertraglich zu vereinbaren. Die Entscheidung des BSG (vom 17. August 2011 - B 6 KA 2/11 R) halte bereits fest, dass kein Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) vorliege. Es sei auch zulässig, entsprechend dem Gedanken der Solidargemeinschaft wirtschaftlich schwächere Mitglieder auf Kosten der leistungsstärkeren durch eine gewisse Abstufung der Beitragslast nach Maßgabe der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zu entlasten (vgl BSG vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R). Ob eine solche Möglichkeit genutzt werde, obliege dem Entscheidungs- und Gestaltungsspielraum des Normgebers der Beitragssatzung. Mithin sei durch die Partner der Bundesmantelverträge und in der gesamtvertraglichen Vereinbarung auf Landesebene beschlossen, die nichtärztlichen Leistungserbringer in Einrichtungen gemeinnütziger und nicht gemeinnütziger Träger zu unterscheiden. Zwar erbrächten beide Träger identische Tätigkeiten bzw Aufgaben, indem sie den Ärzten die Dialyseinfrastruktur zur Verfügung stellten. Die Differenzierung nach "gemeinnützig" könne jedoch im Hinblick auf eine am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise nicht als fehlerhaft angesehen werden, da gemeinnützige Träger im Gegensatz zu nicht gemeinnützigen Trägern keine Gewinnerzielungsabsichten verfolgten. Zudem sei nicht ersichtlich, aus welchen Rechtsgründen die Beklagte verpflichtet sein solle, die Wettbewerbsinteressen unterschiedlich geleiteter Dialysezentren durch ihre Beitragsgestaltung zu wahren (vgl LSG Niedersachsen-Bremen vom 27. Januar 2010 - L 3 KA 70/08 - juris RdNr 32). Ebenso verletze die von den Partnern der Bundesmantelverträge und durch die Beklagte getroffene Regelung nicht den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit. Ein legitimer Zweck für die besondere Höhe der Gebühr sei nicht erforderlich, da die Gebühr nicht über den allgemein gültigen satzungsgemäßen Verwaltungskostensatz hinausgehe.

Die Rechtsvorgängerin der Klägerin hat am 2. Oktober 2019 Klage erhoben mit dem Antrag, den Vergütungsbescheid vom 25. Januar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. September 2019 insoweit aufzuheben, als darin ein Verwaltungskostensatz zum Abzug gebracht wird, der 0,2 % der fälligen Vergütung übersteigt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.694,08 Euro zu zahlen, sowie festzustellen, dass die Beklagte zukünftig für die Prüfung und Abrechnung von Entgelten für nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne von § 126 Abs 3 SGB V von der Klägerin nur eine Gebühr fordern darf, die jedenfalls nicht höher als 0,2 % der von der Klägerin geltend gemachten Entgelte ist.

Sie ist der Auffassung, der angefochtene Bescheid sei rechtswidrig, soweit die Beklagte eine Verwaltungsabgabe von mehr als 0,2% der Rechnungssumme einbehalten habe, also 569,40 Euro. Es bestehe somit ein öffentlich-rechtlicher Herausgabeanspruch aus § 812 Abs 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) analog iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V gegen die Beklagte auf Zahlung der rechtsgrundlos abgezogenen Gebühr iHv 5.694,08 Euro.

Zur Begründung wiederholt die Klägerin den Vortrag aus dem Vorverfahren und trägt ergänzend im Wesentlichen vor, soweit die Vereinbarung vom 23. Oktober 2018 für nichtgemeinnützige Träger rückwirkend die Abrechnungsgebühr zum 1. Juli 2018 ändere, sei dies unwirksam. Nach allgemeinen abgaberechtlichen Grundsätzen könne eine öffentliche Abgabe nur für die Zukunft und nicht für einen bereits abgeschlossenen Bemessungszeitraum (hier Quartal 3/2018) rückwirkend erhöht werden. Aber auch für Abrechnungszeiträume nach dem 23. Oktober 2018 sei diese Vereinbarung nichtig. Denn sie ziele im Kern auf eine differenzierende Behandlung nichtärztlicher Dialyseleistungserbringer. Dies verstoße unter anderem gegen den eindeutigen Wortlaut des höherrangigen § 127 SGB V, der gemäß § 126 Abs 3 SGB V auf die Klägerin Anwendung finde. Anstelle vertraglicher Regelung gemäß § 127 SGB V könne auch nicht die bundesmantelvertragliche Vorschrift § 15 Abs 3 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä als Rechtsgrundlage herangezogen werden. Diese Vorschrift regele richtig verstanden die Vergütung der KÄVen durch die Krankenkassen für die Verwaltungsentlastung bei der Abrechnung. Soweit man indes § 15 Abs 3 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä dahin verstehe, dass die Vorschrift nichtärztliche Leistungserbringer mit Abgaben belaste, sei die Vorschrift jedenfalls wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht, nämlich § 127 SGB V, nichtig. Den Partnern des Bundesmantelvertrags fehle darüber hinaus auch die Regelungskompetenz und demokratische Legitimation, Leistungserbringern außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung Abgaben aufzuerlegen. Selbst wenn aber den Partnern des BMV-Ä die Rechtssetzungsmacht eingeräumt werde, "kraft Sachzusammenhangs" oder aus "praktischen Gründen" das Abgabenrecht mit Wirkung auch für Leistungserbringer außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung näher zu regeln, ändere dies nichts an der Nichtigkeit des § 15 Abs 3 Sätze 2 ff Anl 9.1 BMV-Ä. Diese Regelung stehe, soweit sie die Abrechnung über die KÄVen vorsehe, im Widerspruch zu § 127 Abs 1 SGB V (iVm § 126 Abs 3 SGB V), der die "Abrechnung" in Direktverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern fordere. Diese eindeutige parlamentsgesetzliche Vorgabe könne nicht durch Rückgriff auf den "Sachzusammenhang" oder im Interesse der "Praktikabilität" überspielt werden.

Auch nach allgemeinen gebührenrechtlichen Grundsätzen sei die geltend gemachte Abgabenhöhe von 6263,48 Euro überzogen und verstoße gegen das Äquivalenzprinzip. Dieses fordere als besondere Ausprägung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes, dass zwischen der geforderten Gebühr und der behördlicherseits gebotenen Leistung kein Missverhältnis bestehe (zB BVerfG vom 6. November 2012 - 2 BvL 51/06 - RdNrn 52 ff). Dies sei zB der Fall, wenn die Gebühr die tatsächlichen Kosten für die Leistungserbringung um das Doppelte übersteige. Die Einspielung der bereits elektronisch übermittelten Abrechnungsdaten in die Abrechnungssoftware der Beklagten sei nicht besonders zeitaufwändig. Die sachlich-rechnerische Prüfung erfolge voll automatisiert, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung finde nicht statt. Die Erstellung des Abrechnungsausdrucks und die Auslösung der Banküberweisung bedürften ebenfalls keiner umfangreichen händischen Tätigkeit und könnten von Sachbearbeitern des gehobenen Dienstes durchgeführt werden. Zu berücksichtigen sei auch, dass es sich nur um eine kleine Zahl von immer gleichen Gebührenordnungspositionen handele, die mit dem EBM-Gesamtkatalog nicht annähernd vergleichbar sei. Insgesamt dürfe sich der Arbeitsaufwand auf wenige Stunden sachbearbeitender Tätigkeit im Quartal beschränken. Die Allgemeinkosten seien ebenfalls nicht besonders hoch, da die Durchleitung der Vergütung nichtärztlicher Dialyseleistungen nur einen Bruchteil des von der Beklagten verwalteten Vergütungsvolumens ausmache. Zugleich gehe man nicht davon aus, dass die von der Krankenkassenseite mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Jahre 2002 vereinbarte bundeseinheitliche Vergütung von 0,2 % der Rechnungssumme weit unter den tatsächlichen Kosten gelegen habe; dieser Vergütungssatz sei vielmehr sachgerecht vereinbart und sei es auch angesichts der erheblichen Effizienzgewinne der letzten Jahre im EDV-Bereich immer noch. Die Anwendung des Kostensatzes von 0,2 % führe hier zu einer Gebühr von 569,40 € (284.703,80 € x 0,2/100). Allenfalls bis zu dieser Höhe sei eine Gebühr noch vertretbar und angemessen. Das berechtigte Interesse an der alsbaldigen Feststellung ergebe hier sich aus dem erheblichen wirtschaftlichen Interesse der Klägerin an der geltend gemachten Verringerung der Abgaben und ihrer derzeitigen Unsicherheit über die Rechtslage in dieser Frage. Ein besonderes Feststellunginteresse bestehe auch und gerade für die zukünftigen Abrechnungen. Denn sie tätige zB ihre Investitionen auf der Grundlage einer mehrere Jahre vorausschauenden Planung ("Fünf-Jahresinvestitionsplanung"); gleiches gelte für die Steuerung des Fremdkapitals und der Liquiditätsgrößen. Aus der damit für die Klägerin unverzichtbaren Dispositionssicherheit folge das besondere Feststellungsinteresse der Klägerin.

Die Beklagte verweist auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid und trägt ergänzend im Wesentlichen vor, sie sei an dem von der Klägerin vorgebrachten Vertrag nicht beteiligt, sondern nur die Klägerin und die Krankenkassenverbände. Rechtliche Rügen in diesem Zusammenhang seien demnach auch im dortigen Rechtsverhältnis zu klären. Ihr stehe die Befugnis zu, Verwaltungskosten zu erheben, obwohl die Klägerin kein Mitglied der Beklagten sei. Dies habe das BSG bereits im Zusammenhang mit Krankenhausträgern und deren Notfallleistungen entschieden (BSG vom 24. September 2003 - B 6 KA 51/02 R), welche auch nur über die KÄV abgerechnet würden. Dort habe das BSG festgelegt, dass auch Nichtmitglieder der KÄVen Verwaltungskostenabzüge hinnehmen müssten, ohne dass dies im autonomen Satzungsrecht der KÄV explizit normiert sein müsse. Völlig klar sei, dass sie keine Prüfungen und Abrechnungen durchführen müsse, ohne hierfür Verwaltungskosten vereinnahmen zu dürfen. Im Hinblick auf die Höhe werde auf die Ausführungen des 6. Senates unter RdNrn 17 ff der vorgenannten Entscheidung verwiesen. Diese Argumente seien auch auf nichtärztliche Dialyseleistungserbringer uneingeschränkt übertragbar. Dies gelte letztlich umso mehr, da die Klägerin bzw der wirtschaftlich hinter der Klägerin stehende Dr. G. vorliegend diese Konstruktion nur gewählt habe, um sich dem für Mitglieder der Beklagten geltenden regulären Verwaltungskostensatz zu entziehen. Abgesehen davon sei es unter den Aspekten des Gleichheitsgrundsatzes (Art 3 Abs 1 GG) schlicht nicht tragbar, dass vertragsärztliche Leistungserbringer, die ihre Dialysesachkosten mittels eines selbst gegründeten nichtärztlichen Dialyseleistungserbringers "outsourceten", für die gleichen Vorteile nur einen Bruchteil der Verwaltungskosten schuldeten, welche vertragsärztliche Leistungserbringer aufbringen müssten, die regulär abrechneten. Das BSG habe im Urteil vom 17. August 2011 (B 6 KA 2/11 R) festgelegt, dass in die für die Erhebung des Verwaltungskostenbeitrages maßgebliche Bemessungsgrundlage auch gesondert erstattete Sachkosten bei der Durchführung von Dialysen durch Vertragsärzte einbezogen werden dürften. Der 6. Senat sehe keinen Verstoß gegen die allgemeinen Grundsätze des Beitragsrechts oder den verfassungsrechtlichen Gleichheitsgrundsatz. Gemeinnützige Einrichtungen seien auch nicht wesentlich gleich mit nicht gemeinnützigen Einrichtungen. Dialysesachkosten machten etwa 90 % am GKV-Umsatz einer Dialysepraxis aus. Die Klägerin zahle nur etwa ein Zehntel der Verwaltungskosten, die ein ärztlicher Erbringer zahlen müsse und die im Übrigen auch alle anderen nicht gemeinnützigen Dialysepraxen gezahlt hätten. Die begehrte Quersubvention sei gemessen am Maßstab des Art 3 Abs 1 GG nicht rechtmäßig. Die Klage könne außerdem nicht erfolgreich sein, da sich gegen den falschen Beklagten richte. Die Beklagte sei nicht passivlegitimiert. Die Klägerin mache nämlich im Ergebnis einen Anspruch gegen die Krankenkassenverbände geltend, welcher auch gegen selbige zu richten sei. Anspruchsgrundlage sei der dortige unter Ziffer 1 genannte Vertrag. In diesem Vertrag verpflichteten sich die Krankenkassenverbände, der Klägerin für die Dialysesachkosten eine bestimmte Vergütung zu zahlen. Die Klägerin mache mit der vorliegenden Klage nun geltend, dass dieser Anspruch nicht vollständig erfüllt sei. Diesen "Rest-Vergütungsanspruch" schulde allerdings nicht die Beklagte, sondern - sofern der Anspruch überhaupt bestehe - die Vertragspartner der Klägerin.

Der zu 7 beigeladene Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen hat vorgetragen, die Vorschrift des § 15 Abs 3 BMV-Ä sei von der Regelungskompetenz der Partner des Bundesmantelvertrages umfasst und rechtmäßig. Die zum 1. Juli 2002 geschaffene Anl 9.1 BMV-Ä habe die Besonderheiten der wachsenden Versorgungsstrukturen berücksichtigen sollen. Vorrangiges Ziel der Neuregelung sei gewesen, eine hochqualitative ambulante Dialyseversorgung für die Zukunft sicherzustellen und eine flächendeckende ambulante Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten zu gewährleisten. Teil der Reform seien Regelungen zur Qualitätssicherung, zur Bedarfsplanung und zur Vergütung gewesen. Kernelement der Neuregelung sei die Schaffung eines besonderen Versorgungsauftrags auf der Grundlage des § 135 Abs 2 SGB V in Verbindung mit §§ 72 Abs 2, 82 Abs 1 SGB V. Der Versorgungsauftrag zeichne sich rechtlich dadurch aus, dass er einen bestimmten Inhalt ärztlicher Versorgung konkretisiere, welche der Arzt, dem ein Versorgungsauftrag durch eine Genehmigung erteilt werde, auszuführen habe. Dabei sei auch von Bedeutung, dass insbesondere die Durchführung von Dialyseverfahren streng indikationsbezogen auf das individuelle Krankheitsbild des Patienten erfolge und dabei unabhängig bleibe von den Steuerungsprinzipien produktionsorientierter Wirtschaftsunternehmen. § 2 Abs 7 BMV-Ä bestimme in diesem Zusammenhang, dass zur Sicherung der Versorgungsqualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung die Vertragspartner Inhalt und Umfang der Versorgung von definierten Patientengruppen durch besondere Versorgungsaufträge festlegen könnten. Ein Versorgungsauftrag sei die Übernahme der ärztlichen Behandlung und Betreuung für eine definierte Patientengruppe im Sicherstellungsauftrag unter Einbeziehung konsiliarer ärztlicher Kooperation, die eine an der Versorgungsnotwendigkeit orientierte vertraglich vereinbarte Qualitätssicherung voraussetze. Für den Versorgungsauftrag Dialyse auf der Grundlage dieser gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben seien weitere Besonderheiten von den Vertragspartnern zu berücksichtigen. Einmal der Umstand, dass Teilleistungen der Dialyse rechtlich im SGB V auch als nichtärztliche Leistungen erbracht würden (§ 126 Abs 3 SGB V), und zum anderen der Umstand, dass im Hinblick auf die Versorgungsnotwendigkeiten, die vor Jahrzehnten in diesem Umfang durch niedergelassene Ärzte nicht zu erfüllen gewesen seien, eine gewachsene Struktur von ermächtigten Einrichtungen entstanden sei, deren Investitionen mit Blick auf den Fortbestand einer wohnortnahen Versorgung der Versicherten schützenswert seien.

Die grundsätzliche Ausgestaltung der Dialyseversorgung durch die Schaffung eines besonderen Versorgungsauftrages auf bundesmantelvertraglicher Grundlage sei vom BSG ausdrücklich gebilligt worden (BSG vom 15. März 2017 - B 6 KA 30/16 R – juris RdNrn. 17 ff).

Es sei auch nicht zu beanstanden, dass in der Anl 9.1 BMV-Ä Regelungen getroffen worden seien, die sich auf nichtärztliche Erbringer von Dialyseleistungen nach § 126 Abs 3 SGB V auswirkten. Zur Berücksichtigung der gewachsenen Strukturen bestimme § 3 Abs 5 Anl 9.1 BMV-Ä, dass Versorgungsaufträge zur nephrologischen Versorgung chronisch niereninsuffizienter dialysepflichtiger Patienten auch im Zusammenwirken zwischen Vertragsarzt und ermächtigter Einrichtung sowie Vertragsarzt und einem Vertragspartner nach § 126 Abs 3 SGB V iVm § 127 SGB V durchgeführt werden könnten. Das Nähere zum Zusammenwirken von Vertragsärzten mit weiteren Leistungserbringern hierzu sei in Abschnitt 4 der Anl 9.1 geregelt. Dort sei unter anderem vorgegeben, dass über die Art des Zusammenwirkens ein Vertrag zwischen dem Vertragsarzt und den Vertragspartnern nach § 126 Abs 3 iVm § 127 SGB V nach einem Muster zu schließen sei, das der KÄV vorzulegen sei. Weitere Vorgaben zum Zusammenwirken zwischen Vertragsarzt und nichtärztlichen Vertragspartnern enthalte § 15 Anl 9.1. BMV-Ä. Diese Vorgaben seien auch von der Kompetenz der Bundesmantelvertragspartner umfasst. Zu berücksichtigen sei insoweit nämlich, dass das Zusammenwirken von Vertragsärzten und nicht ärztlichen Leistungserbringern im Dialysebereich nicht mit der Verordnung eines Hilfsmittels vergleichbar sei, sondern ein spezielles Nebeneinander von ärztlichen und nichtärztlichen technischen und pflegerischen Leistungen erforderlich mache (vgl BSG vom 4. Mai 1994 - 6 RKa 40/93 - juris RdNr 15). Soweit die Klägerin geltend mache, die Regelungen der Bundesmantelverträge könnten für nichtärztliche Vertragspartner nach § 126 Abs 3 iVm § 127 SGB V keine Wirkung entfalten, treffe dies daher nicht zu. Ziel der Schaffung der besonderen Versorgungsaufträge nach Anl 9.1 BMV-Ä sei gewesen, die ambulante Dialyseversorgung umfassend zu regeln. Für Vertragsärzte bestehe insoweit ohne weiteres eine Kompetenz der Partner des Bundesmantelvertrages. Aufgrund des dargestellten "speziellen Nebeneinanders" gelte dies aber auch dann, wenn durch einen Vertragsarzt ein nichtärztlicher Leistungserbringer in die Erbringung der Dialyseleistung eingebunden werde.

Da die Einbeziehung eines nichtärztlichen Vertragspartners in die vertragsärztliche Dialyseversorgung das Zusammenwirken von Vertragsarzt und nichtärztlichem Leistungserbringer erfordere, müssten auch insoweit die notwendigen Regelungen im Bundesmantelvertrag getroffen werden können. Dies schließe Regelungen zur Abrechnung wie in § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä ein. Denn für die Abrechnung der durch einen Vertragspartner nach § 126 Abs 3 SGB V erbrachten nichtärztlichen Dialyseleistungen über die KV bestehe ein praktisches Bedürfnis. Denn nur so sei eine Prüfung der Abrechnungen auch in der Zusammenschau der erbrachten ärztlichen Leistungen und der abgerechneten nichtärztlichen Leistungen möglich.

Die dargestellte Systematik und die so erfolgte Einbeziehung von nichtärztlichen Leistungserbringern in die Regelungen der Anl 9.1 sei auch in der Rechtsprechung des BSG anerkannt: So habe sich das BSG in einer Entscheidung vom 17. August 2011 (B 6 KA 2/11 R) umfassend mit den Regelungen der Anl 9.1 BMV-Ä zur Abrechnung der Dialysesachkosten für nichtärztliche Leistungserbringer auseinandergesetzt. Die von der Klägerin beanstandeten Regelungen, wonach die nichtärztlichen Leistungserbringer nach § 126 Abs 3 SGB V gegenüber der KV abrechneten, die hierfür einen Verwaltungskostenbetrag einbehalte, seien vom BSG nicht beanstandet worden.

Schließlich begegne auch die mit Wirkung zum 1. Juli 2018 eingeführte Differenzierung zwischen gemeinnützigen und nicht gemeinnützigen nichtärztlichen Leistungserbringern keinen durchgreifenden rechtlichen Bedenken. Die Klägerin übersehe, dass es sich bei der Gemeinnützigkeit um ein anerkanntes Differenzierungskriterium handele. So sei zB auch im Gesetzesentwurf der Bundesregierung zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz (BT-Drs 17/6906, S 70 f) im Zusammenhang mit der Gründungsberechtigung medizinischer Versorgungszentren ausdrücklich auf die Gemeinnützigkeit als Differenzierungskriterium abgestellt und hervorgehoben worden, dass gemeinnützige Trägerorganisationen oftmals einen wichtigen Beitrag für die Versorgung der Versicherten leisteten.

Nur ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass auch eine vertragliche Grundlage für die Anwendung der Regelungen des § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä auf die Klägerin bestehen dürfte. Die Klägerin mache geltend, dass der Gesetzgeber ausschließlich den Krankenkassen und nichtärztlichen Leistungserbringern die Regelung der Abrechnungsmodalitäten für nichtärztliche Dialyseleistungen durch Vertrag aufgegeben habe (§ 127 Abs 1 Satz 1 iVm § 126 Abs 3 SGB V). Die gemäß § 127 Abs 1 Satz 1 SGB V geforderte vertragliche Regelung der Abrechnungsmodalitäten zwischen der Klägerin und den Krankenkassen fehle aber. Die Klägerin sei ihrem eigenen Vortrag zufolge in einen bereits bestehenden Vertrag der Landesverbände der Krankenkassen mit einem anderen nichtärztlichen Dialyseleistungserbringer beigetreten. Dieser Vertrag habe in § 7 Regelungen zur Direktabrechnung mit den Krankenkassen enthalten. Allerdings hätten die Vertragsparteien in Nr 2 der 1. Ergänzungsvereinbarung vom 29. Februar 2012 einvernehmlich festgehalten, dass § 7 von den Vertragsparteien übereinstimmend als obsolet geworden und entfallen angesehen worden sei. Aus dem Verweis auf die diesbezüglichen Regelungen mit der Beklagten folge zugleich, dass die Durchführung der Abrechnung nach den Vorgaben der zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen einerseits und der Beklagten andererseits geschlossenen Umsetzungsvereinbarung habe erfolgen sollen. Diese Vereinbarung verweise für die Durchführung der Abrechnung ihrerseits in §§ 2 und 3 auf die Regelungen in § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä. Es bestehe eine im Verhältnis der Klägerin und den Krankenkassen geltende vertragliche Regelung, die für die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen die Anwendung der Regelung in § 15 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä vorgebe.

Die zu 8 beigeladene K. hat vorgetragen, bei der zum 1. Juli 2002 umfassend neu geregelten Dialyseversorgung sei zu berücksichtigen, dass die Dialyse eine ärztliche Leistung mit nichtärztlichen Leistungsanteilen sei. Die nichtärztlichen Leistungsanteile könnten von den Vertragsärzten erbracht werden, die diese dann als Sachkosten nach dem EBM abrechneten oder von nichtärztlichen Leistungserbringern, die diese Leistungen wiederum nach § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä abrechneten. Durch die zwingende Verknüpfung zwischen den ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen der Dialyse müsse sichergestellt werden, dass die Voraussetzungen für die Erbringung der Dialyseleistungen vollständig vorlägen. Um eine qualitativ hochwertige Dialyseversorgung entsprechend gestalten zu können, hätten sich die Partner des Bundesmantelvertrages dafür entschieden, die Abrechnung auch der nichtärztlichen Dialyseleistungen insgesamt über die KÄVen vorzugeben. Es sei zweifellos die Aufgabe der KÄV, die ärztlichen Dialyseleistungen sachlich-rechnerisch zu prüfen. Sie prüfe ebenfalls die nichtärztlichen Dialysesachkosten, die von den Vertragsärzten erbracht würden. Damit sei es nur folgerichtig und im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 SGB V, dass auch die von den nichtärztlichen Leistungserbringern abgerechneten Dialysesachkosten von der KV geprüft werden könnten. Jeder andere Abrechnungsweg führe zu Umgehungsstrategien, die die Partner des Bundesmantelvertrages in Umsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes vermeiden müssten. Diese Umgehungsstrategien würden auch in dem vorliegenden Rechtsstreit dadurch offensichtlich, dass der Geschäftsführer der Klägerin die nichtärztlichen Dialyseleistungen in eine GmbH ausgelagert habe, obwohl er sie auch als Vertragsarzt abrechnen könnte.

Die Partner des Bundesmantelvertrages hätten daher die Dialyseversorgung umfassend regeln und den Abrechnungsweg über die KÄVen vorgeben dürfen. Damit verbunden sei auch die Berechtigung der KÄVen, Verwaltungskosten für ihren Aufwand im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Dialyseleistungen zu erheben. Hierbei sei zu beachten, dass die Abrechnung gegenüber der KÄV auch für den nichtärztlichen Leistungserbringer Vorteile mit sich bringe. So seien alle Dialyseleistungen gegenüber einer einzigen Stelle, unabhängig vom Wohnort des einzelnen Patienten und des Sitzes der für ihn zuständigen Krankenkasse zentral abrechenbar. Die Ausführung der Klägerin, dass der Schuldner für die Prüfung und Begleichung seiner Schuld keine besonderen Entgelte erheben könne, da dies im Übrigen allgemeinen Regelungen entspräche, seien nicht haltbar, wie die Rechtsprechung des BSG zeige. Damit sei auch die Beklagte berechtigt gewesen, die Verwaltungskosten gegenüber der Klägerin zu erheben.

Eine Differenzierung zwischen gemeinnützigen und nicht gemeinnützigen nichtärztlichen Leistungserbringern sei rechtlich zulässig. Die Gemeinnützigkeit von Trägern sei auch in anderen Bereichen ein zulässiges Differenzierungskriterium. So könnten Medizinische Versorgungszentren ua nach § 95 Abs 1a Satz 1 SGB V von gemeinnützigen Trägern gegründet werden. Da allgemein anerkannt sei, dass gemeinnützige Einrichtungen Besonderheiten rechtfertigten, so habe auch für diese ein Verwaltungskostensatz in geringerer Höhe festgelegt werden können. Vorliegend könne sich die Beklagte darüber hinaus auf die Umsetzungsvereinbarung berufen. Danach hätten die Vertragspartner angemerkt, dass für Einrichtungen nichtgemeinnütziger Träger der jeweils gültige satzungsgemäße Verwaltungskostensatz der KV gelte.

Mit Urteil vom 7. Dezember 2022 hat das SG den Honorarbescheid der Beklagten betreffend das Quartal 3/2018 vom 25. Januar 2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. September 2019 insoweit aufgehoben, als darin Abrechnungskosten von mehr als 569,40 Euro zum Abzug gebracht worden sind. Weiterhin hat es die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 5.694,08 Euro zu zahlen, und im Übrigen die Klage abgewiesen.

Zur Begründung hat das SG im Wesentlichen ausgeführt, die Kammer habe in der Besetzung mit jeweils einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte (§ 12 Abs 3 Satz 1 SGG) entschieden, weil der Rechtsstreit eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts betreffe. Eine Angelegenheit der Vertragsärzte im engeren Sinn des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG liege nicht vor. Zwar richte sich grundsätzlich im Falle der Anfechtungsklage die Zuordnung eines Rechtsstreits zu § 12 Abs 3 Satz 1 oder 2 SGG danach, welche Verwaltungsstelle zur Entscheidung über den Verwaltungsakt berufen war (vgl BSG vom 11. November 2019 – B 6 KA 23/18 R –juris, RdNr 12). Nach den hier streitgegenständlichen Regelungen wie auch unter Berücksichtigung des Klageantrages, der die Zuständigkeit der Beklagten nicht grundsätzlich hinterfrage, dürfte hier von einer Zuständigkeit des Vorstandes der Beklagten auszugehen sein. Auch ein Streit über die Wirksamkeit der untergesetzlichen Bestimmungen solle nach höchstrichterlicher Rechtsprechung grundsätzlich keinen Einfluss auf die Frage nach der Besetzung der Richterbank haben (BSG aaO, RdNr 13). Indes gebiete der vorliegende Sachverhalt nach Auffassung der Kammer dadurch, dass die Klägerin als Rechtssubjekt außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung stehe, ein Abweichen vom vorgenannten Grundsatz. Sowohl hinsichtlich der Anfechtungs- wie auch der Feststellungsklage seien Fragen betroffen, die über den Kreis der Angelegenheiten der Vertragsärztinnen und -ärzte hinausgingen (vgl BSG vom 1. Juli 1992 – 14a/6 RKa 22/91 – juris, RdNr 17; BSG vom 20. Juli 1988 – 6 RKa 2/88 – juris, RdNr 28), was eine Entscheidung in paritätischer Besetzung rechtfertige.

Die Beklagte sei passiv legitimiert. Soweit die Beklagte meine, dass die Klägerin die vollständige statt gekürzte Auszahlung ihres Honorars geltend mache und sich daher an die Krankenkassen zu halten habe, entbehre dies jeglicher rechtlicher Grundlage vor allem vor dem Hintergrund, dass die Beklagte die erhobene Summe als "Verwaltungskosten" für sich selbst beanspruche. Die Teilanfechtungsklage sei begründet. Wegen des eingeschränkten Klageantrags sei der Bescheid nur aufzuheben gewesen, soweit der Einbehalt einen Betrag in Höhe von 0,2 % der Abrechnungssumme, mithin 569,40 €, überstiegen habe. Für den vorgenommenen Abzug und Einbehalt existiere keine Rechtsgrundlage (mehr). Die Beklagte berufe sich zu Unrecht auf § 15 Abs 3 Satz 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä in der Fassung vom 14. Mai 2018 iVm § 3 Abs 2 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018, weil nichtgemeinnützige Leistungserbringer wie die Klägerin in aller Deutlichkeit nicht mehr von den Vereinbarungen erfasst seien. Regelungen würden in beiden Vereinbarungen nur für gemeinnützige Einrichtungen getroffen. Aus der "Anmerkung" der Vertragspartner zu § 3 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018 könne ebenfalls kein Anspruch auf die Abrechnung des allgemeinen Verwaltungskostensatzes abgeleitet werden. Die Anmerkung zeige zwar, dass die nicht gemeinnützigen Einrichtungen bedacht worden seien von den Vertragspartnern. Eine Regelung diesbezüglich sei aber gerade nicht vereinbart worden, vielmehr sei darin nur eine Äußerung der Vertragspartner zu ihrer Rechtsauffassung zu erkennen. Die zuvor gültige und aufgrund Unterwerfung auf die Klägerin anwendbare Umsetzungsvereinbarung vom 12. September 2013 stelle ebenfalls keine taugliche Ermächtigungsgrundlage dar, denn diese könne keine Anwendung mehr finden. Die Folgevereinbarung sei zwar erst am 23. Oktober 2018 und damit nach Abschluss des streitgegenständlichen Quartals getroffen worden, habe aber ausweislich des Inhalts der Vereinbarung bereits ab 1. Juli 2018 und damit auch für das hier streitgegenständliche Quartal gelten sollen. Das In-Kraft-Setzen der neuen Regelung zum 1. Juli 2018 verstoße nicht gegen das Verbot einer Rückwirkung von Normen. Denn unabhängig davon, wie, wann und auf welchem Weg die Vereinbarung vom 23. Oktober 2018 kommuniziert worden sei, existiere kein Grund für die Annahme eines Vertrauenstatbestandes in die Weitergeltung der bisherigen Regelungen. Denn bereits zu Beginn des betroffenen Quartales sei die Klägerin durch die Beklagte auf grundsätzlich geänderte Regelungen aufmerksam gemacht worden. Darüber hinaus bestehe auch keine Rechtsgrundlage für einen Verwaltungskostenansatz von 2,2 % nach der Satzung iVm der Gebührenordnung der Beklagten. Die Klägerin sei nicht Mitglied der Beklagten. Eine Unterwerfung der Klägerin unter das Regime der Beklagten durch Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung selbst sei zu verneinen, da ihre Leistungen explizit außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbracht worden seien. Eine Vergleichbarkeit mit den von einigen Beteiligten vorgebrachten Leistungen im Rahmen von Notfallbehandlungen bestehe ebenfalls nicht. Die nichtärztlichen Leistungserbringer könnten lediglich einen Bruchteil der von der Beklagten angebotenen Leistungen nutzen. Auch durch andere Regelungen könne die Beklagte ihre Festsetzung und den Einbehalt nicht rechtfertigen. Die Gebührenordnung der Beklagten sehe keinen auf die Abrechnung nichtärztlicher Leistungserbringer passenden Tatbestand vor.

Das Fehlen einer Ermächtigungsgrundlage für Festsetzung und Einbehalt von 6.263,48 Euro führe zur Rechtswidrigkeit der streitgegenständlichen Bescheide und damit zu deren Aufhebung im angefochtenen Umfang. Eine Verpflichtung zur Neubescheidung wie in Fällen des Vorliegens einer verfassungswidrigen Ermächtigungsgrundlage sei hier nicht angebracht. Auf die Frage, in welcher Höhe die Erhebung einer Abrechnungsgebühr gerechtfertigt sein könnte, komme es für die Entscheidung des Rechtsstreits nicht an. Alternative Rechtfertigungen für eine Berechnung der Dienstleistung der Beklagten, etwa in Anlehnung an zivilrechtliche Grundsätze, kämen schon aus systematischen Gründen nicht in Betracht.

Die Feststellungklage sei unzulässig. Es mangele an einem Feststellungsinteresse. Die Klägerin begründe ihr Feststellungsinteresse damit, dass über einen Zeitraum von fünf Jahren Dispositions- und Investitionsunsicherheiten von insgesamt etwa 120.000 Euro gegeben seien. Dies ist angesichts der Daten- und Sachlage nachvollziehbar. Bei näherer Prüfung und die gebotene quartalsweise Betrachtung berücksichtigend seien nach Auffassung der Kammer jedoch ein Betrag von ca 5.000 Euro pro Quartal jedenfalls dann nicht derart gewichtig, wenn diese Summe einen Anteil von unter 3 % der Abrechnungssumme darstelle. Hinzu komme, dass die maßgeblichen Fragen bereits oben beantwortet sein dürften, so dass keine zusätzliche formelle Feststellung erforderlich sei.

Das Urteil ist der Beklagten am 6. Januar 2023 und der Klägerin am 9. Januar 2023 zugestellt worden. Die Beklagte hat am 17. Januar 2023 und die Klägerin am 8. Februar 2023 Berufung eingelegt.

Die Beklagte hat vorgetragen, die Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018 sei ein öffentliches-rechtlicher Vertrag iSv § 53 Abs 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Die Vertragspartner hätten sich darauf verständigt, dass anstatt der Krankenkassen die Beklagte die Abrechnung durchführen solle und dass für Einrichtungen nicht gemeinnütziger Träger der jeweils gültige satzungsgemäße Verwaltungskostensatz der Beklagten gelte. Dies ergebe sich aus den allgemeingültigen Auslegungsregeln (§§ 145 ff Bürgerliches Gesetzbuch < BGB>). Andernfalls läge eine planwidrige Regelungslücke vor, die im Wege ergänzender Vertragsauslegung zu schließen wäre. Grundlage für die Ergänzung des Vertragsinhalts wäre der hypothetische Parteiwillen. Nach dieser Maßgabe müsste man auch hier zum gleichen Ergebnis kommen. Hätten die Vertragspartner - rein hypothetisch - erkannt, dass sie nur eine Rechtsauffassung äußern würden und die Vereinbarung damit eine Lücke enthalte, dann hätten sie das Wörtchen "Anmerkungen" gestrichen und im Übrigen den Vereinbarungstext 1:1 belassen. Die Formulierung "Für Einrichtungen nicht gemeinnütziger Träger gilt der jeweils gültige satzungsmäßige Verwaltungskostensatz der KVdS" sei eindeutig und einer Fehlinterpretation nicht zugänglich.

Die Beklagte beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 7. Dezember 2022 abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen und

2. die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

1. die Berufung der Beklagten zurückzuweisen,

2. unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts für das Saarland vom 7. Dezember 2022 und des Bescheides vom 25. Januar 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. September 2019 die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.694,08 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz iSv § 247 BGB ab 25. Januar 2019, hilfsweise ab 3. Oktober 2019, zu zahlen und

3. festzustellen, dass die Beklagte für die Prüfung und Begleichung der klägerseits geltend gemachten Entgelte für nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung iSv § 126 Abs 3 SGB V ab Quartal 4/2018 von der Klägerin keine Verwaltungskosten oder sonstige Abgaben fordern und einbehalten darf,

4. hilfsweise festzustellen, dass die Beklagte für die Prüfung und Begleichung der klägerseits geltend gemachten Entgelte für nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne von § 126 Abs 3 SGB V ab Quartal 4/2018 von der Klägerin keine höheren Verwaltungskosten bzw Gebühren fordern und einbehalten darf, als 0,2 % der von der Klägerin geltend gemachten Entgelte für ihre Leistungen entspricht, und dass die Beklagte zulasten der Klägerin jedenfalls keinen höheren Verwaltungskostensatz anwenden darf, als er für gemeinnützige Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen gilt.

Zur Begründung hat sie vorgetragen, die Auffassung des SG, es bestehe derzeit keine Rechtsgrundlage, die es der Beklagten erlaube, Entgelte für ihre Tätigkeit zu erheben, treffe im Ergebnis zu. Die Annahme des SG, mit Ziffer 2 der 1. Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung vom 28. September 1993 liege eine dynamische Unterwerfung der Dialyseleistungserbringer unter fremde Verträge vor, sei jedoch zu weitreichend. Die Auslegung der "Anmerkungen" in der Vereinbarung vom 23. Oktober 2018 durch das SG halte einer rechtlichen Überprüfung stand. Denn es handele sich - gehe man wie das SG davon aus, dass vertragsfremde Dritte wie die Klägerin der Vereinbarung zwischen Krankenkassenseite und Beklagter "unterworfen" seien - bei diesen Regelungen um einen (Normen-)Vertrag zu Lasten Dritter, die nach ihrer objektiven Erklärungsbedeutung auszulegen seien, auf den subjektiven Willen der Vertragsparteien komme es für die Auslegung nicht an. Die Beklagte müsse auch nicht unentgeltlich tätig werden, sondern müsse und könne sich an die Krankenkassen halten, die von 1993 bis 2012 die Rechnungsprüfung durchgeführt hätten.

Die Verzugszinsen würden auf § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 288 Abs 1 BGB analog gestützt.

Die Feststellungsklage sei zulässig. Es sei absehbar, dass die Beklagte im Falle ihres rechtskräftigen Unterliegens versuchen werde, den zwischen ihr und den Landesverbänden der Krankenkassen geschlossenen Vertrag unverzüglich für die Zukunft so zu ändern, dass dieser dann eine - bereits jetzt erkennbar rechtswidrige - Gebührenhöhe von 2,8 % der abgerechneten Honorare vorsehe, sodass sie - die Klägerin - erneut ein Klageverfahren führen müsste. Es handele sich bei den im Raum stehenden Summen auch nicht nur um Marginalien. Die Feststellungsklage sei auch begründet. Im Ergebnis verbiete die gesetzliche Kompetenz- und Aufgabenverteilung, wie sie in §§ 126 ff SGB V zum Ausdruck komme, die Erhebung von Verwaltungskosten bei der Abrechnung von nichtärztlichen Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung den Kassenärztlichen Vereinigungen zuzuweisen. In der Folge seien sowohl alle Verträge wie auch alle Normen materiell rechtswidrig und also wegen Verstoßes gegen Parlamentsgesetz (§§ 126 ff SGB V) nichtig, welche nichtärztliche Dialyseleistungenerbringer verpflichteten, "Verwaltungskosten" an KVen zu entrichten. Jedenfalls dürften unter Äquivalenz- und Gleichbehandlungsaspekten keine höheren Verwaltungskosten als 0,2 % des Honorars verlangt werden.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen; der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

Die Berufungen haben teilweise Erfolg.

Der erkennende 3. Senat des LSG für das Saarland ist geschäftsplanmäßig zuständig, den Rechtsstreit zu entscheiden.

Es handelt sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts (§ 31 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz <SGG>, § 10 Abs 2 SGG). Nach § 10 Abs 2 Satz 1 SGG sind für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrechts) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände eigene Kammern zu bilden. "Aufgrund" der Beziehung zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten kann eine Streitigkeit auch entstehen, wenn Dritte, die nicht an dieser Rechtsbeziehung beteiligt sind, behaupten, durch eine zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten getroffene Regelung in ihren Rechten unmittelbar oder mittelbar berührt zu sein (LSG Nordrhein-Westfalen vom 27. Juni 2006 – L 11 B 30/06 KA ER – juris RdNr 24). Letzteres ist hier der Fall. Denn die Klägerin behauptet zum einen, durch eine zwischen den Krankenkassen und Vertragsärztinnen und –ärzten getroffene Regelung in ihren Rechten beeinträchtigt zu sein. Zum anderen erbringt sie, ähnlich wie zahntechnische Unternehmen (vgl hierzu BSG vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 2/15 R – juris RdNr 6), Leistungen, die sowohl von nichtärztlichen als auch von vertragsärztlichen Leistungserbringern erbracht werden können. Damit stellen diese Leistungen partiell auch vertragszahnärztliche Leistungen dar, auch wenn sie ansonsten gemäß § 126 Abs 3 SGB V außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung anzusiedeln sind (vgl Nguyễn in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 10 SGG <Stand: 15. Juni 2022>).

Der Senat ist auch wie das SG der Auffassung, dass keine Angelegenheit der Vertragsärzte im engeren Sinne des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG vorliegt, sodass der Senat in der Besetzung mit jeweils einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkasse und der Vertragsärzte zu entscheiden hat (§ 12 Abs 3 Satz 1 SGG; vgl BSG vom 13. Januar 1993 – 14a/6 RKa 67/91 –juris RdNr 16; aA SG Stuttgart vom 19. Dezember 2024 – S 5 KA 4566/20 – juris RdNr 15). Zur Begründung wird auf die zutreffenden Ausführungen in der angefochtenen Entscheidung verwiesen (§ 153 Abs 2 SGG).

Die zulässigen Berufungen der Beklagten und der Klägerin sind jeweils zum Teil begründet.

Die zulässig erhobene (Teil-)Anfechtungs- und Leistungsklage ist nur zum Teil begründet (dazu 2.1. und 2.2.). Die Feststellungsklage ist dagegen unzulässig (dazu 2.3.).

Die Anfechtungsklage ist zum Teil begründet. Der Bescheid vom 20. Januar 2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. September 2019 ist rechtswidrig, soweit darin ein Verwaltungskostensatz zum Abzug gebracht wird, der 0,5 % der fälligen Vergütung übersteigt. Die Beklagte kann die von ihr festgesetzten Verwaltungskosten in Höhe ihres satzungsgemäßen Verwaltungskostensatzes weder auf § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä in Verbindung mit § 3 der am 1. Juli 2018 in Kraft getretenen Umsetzungsvereinbarung (dazu 2.1.1.) noch auf ihre Satzung (dazu 2.1.2.) stützen. Der Verwaltungskostensatz ist jedoch in Höhe von 0,5 % des Rechnungsbetrages rechtmäßig (dazu 2.1.3.).

Die Beklagte kann die von ihr festgesetzten Verwaltungskosten in Höhe ihres satzungsgemäßen Verwaltungskostensatzes nicht auf § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä in Verbindung mit § 3 der am 1. Juli 2018 in Kraft getretenen Umsetzungsvereinbarung stützen.

§ 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä lautet für die Zeit ab 1. August 2018 wie folgt:

Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen bei der Erbringung der Dialyse erfolgt durch den Vertragsarzt über die Kassenärztliche Vereinigung. Die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen erfolgt durch einen Vertragspartner nach § 126 Abs 3 iVm § 127 SGB V über die Kassenärztliche Vereinigung, sofern die Partner der Gesamtverträge nichts anderes vereinbart haben. Für die Durchführung und Prüfung der gesamten Abrechnung der Einrichtungen gemeinnütziger Träger werden von der Kassenärztlichen Vereinigung Verwaltungskosten in Höhe von 0,2 % des Rechnungsbetrages einbehalten, sofern die Partner der Gesamtverträge hierzu keine andere Regelung treffen. Die Höhe der Verwaltungskosten gilt auch für die nichtärztlichen Dialyseleistungen nach § 126 Abs 3 iVm § 127 SGB V, die von ärztlich geleiteten gemeinnützigen Einrichtungen, die nach dieser Vereinbarung ermächtigt sind, abgerechnet werden.

§ 3 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018, in Kraft getreten am 1. Juli 2018, bestimmt Folgendes:

Für die Durchführung und Prüfung der gesamten Abrechnungen der Einrichtungen gemeinnütziger Träger nach dieser Vereinbarung als auch für die nichtärztlichen Dialyseleistungen nach § 126 Abs 3 iVm § 127 SGB V, die von nach der Anlage 9.1 zum BMV-Ä ermächtigten ärztlich geleiteten gemeinnützigen Einrichtungen abgerechnet werden, vereinbaren die Vertragspartner entsprechend § 15 Abs 3 Satz 3 letzter Halbsatz der Anlage 9.1 zum BMV-Ä einen Verwaltungskostensatz von 0,5 %.

Anmerkung der Vertragspartner zu § 3:

Für Einrichtungen nicht gemeinnütziger Träger gilt der jeweils gültige satzungsgemäße Verwaltungskostensatz der KVS.

Nach § 15 Abs 3 Satz 2 Anl 9.1 BMV-Ä erfolgt die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen vorliegend über die Beklagte, da die Partner der Gesamtverträge nichts anderes vereinbart haben.

Eine Regelung über die von der Klägerin zu zahlenden Verwaltungskosten enthält § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä anders als die Vorgängervorschrift jedoch nicht.

§ 15 Abs 3 Satz 3 und 4 Anl 9.1 BMV-Ä in der bis zum 30 Juni 2018 geltenden Fassung vom 12. September 2013 sah Verwaltungskosten in Höhe von 0,2 % des Rechnungsbetrages für die Durchführung und Prüfung der Abrechnung vor unabhängig davon, ob es sich um Abrechnungen von Einrichtungen gemeinnütziger Träger handelte oder nicht. Demgegenüber trifft § 15 Abs 3 Satz 3 und 4 Anl 9.1 BMV-Ä in der ab dem 1. Juli 2018 geltenden Fassung eine Regelung über die Verwaltungskosten ausdrücklich nur für Einrichtungen gemeinnütziger Träger. Da somit § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä in der ab dem 1. Juli 2018 geltenden Fassung keine die Klägerin belastende Regelung mehr enthält, muss der Senat nicht prüfen, ob das grundsätzliche Verbot rückwirkender belastender Gesetze verletzt worden ist.

Auch auf § 3 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018 kann die Beklagte die Festsetzung von Verwaltungskosten in Höhe ihres satzungsgemäßen Verwaltungskostensatzes nicht stützen. Dabei kommt es nicht darauf an, ob sich aus § 3 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018 hinreichend klar ergibt, dass für nicht gemeinnützige Träger der jeweils gültige satzungsgemäße Verwaltungskostensatz der Beklagten gilt, wie dies nach der Anmerkung zu § 3 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018 der Fall sein soll. Denn die Öffnungsklausel des § 15 Abs 3 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä in der ab dem 1. Juli 2018 geltenden Fassung erlaubt lediglich eine andere Regelung bezüglich der Festsetzung von Verwaltungskosten von Einrichtungen gemeinnütziger Träger. Eine Regelung von Verwaltungskosten für Abrechnungen von nicht gemeinnützigen Trägern erlaubt die Ermächtigung des § 15 Abs 3 Satz 3 Anl 9.1 BMV-Ä in der ab dem 1. Juli 2018 geltenden Fassung dagegen nicht. Davon geht offenbar auch die Beklagte selbst aus, da sie in ihrem Widerspruchsbescheid ausführt, dass § 3 der Umsetzungsvereinbarung vom 23. Oktober 2018 stets im Zusammenhang mit § 15 Abs 3 Anl 9.1 BMV-Ä gesehen werden müsse und die Einrichtungen nicht gemeinnütziger Träger von der Norm - in der aktuellen Fassung - nicht mehr erfasst würden, sodass diese denknotwendig auch nicht mehr unter § 3 der Vereinbarung fielen.

Die Beklagte kann die Festsetzung von Verwaltungskosten auch nicht unmittelbar auf ihre Satzung stützen.

Nach § 20 der Satzung erhebt die KVS zur Durchführung ihrer Verwaltungsaufgaben von ihren Mitgliedern und ärztlich geleiteten bzw nichtärztlichen psychotherapeutischen Einrichtungen, die mit der KVS abrechnen, Verwaltungskostenbeiträge. Dazu zählt die Klägerin nicht. Sie erbringt nichtärztliche Dialyseleistungen iSd § 126 Abs 3 SGB V und gehört nicht zum Kreis der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Akteure iSd § 77 Abs 3 SGB V.

Die Klägerin ist auch nicht aufgrund eines allgemeinen Rechtsgrundsatzes verpflichtet, die satzungsmäßigen allgemeinen Verwaltungskosten zu zahlen (ebenso SG Stuttgart vom 19. Dezember 2024 – S 5 KA 4566/20 – juris RdNr 34). Das SG hat zutreffend entschieden, dass sich die Beklagte in diesem Zusammenhang nicht auf die Urteile des BSG vom 24. September 2003 (B 6 KA 51/02 R) und vom 17. August 2011 (B 6 KA 2/11 R) berufen kann. Das BSG hat Folgendes ausgeführt (BSG vom 24. September 2003 - B 6 KA 51/02 R - juris RdNrn 16 ff):

"Aus dem bundesrechtlichen Grundsatz, dass die Notfallleistungen von nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Krankenhäusern dem Grund und der Höhe nach gemäß den Rechtsvorschriften zu vergüten sind, die für die Honorierung vertragsärztlicher Notfallbehandlungen gelten, ist unmittelbar abzuleiten, dass die KÄV berechtigt ist, die Zahlungen an Nichtvertragsärzte oder Krankenhäuser ebenso wie die Zahlungen an die Vertragsärzte um einen angemessenen Betrag für Verwaltungskosten zu kürzen. Diese Berechtigung besteht prinzipiell unabhängig von entsprechenden Regelungen im HVM der jeweiligen KÄV.

Die Einbeziehung der Notfallbehandlungen durch Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser in die Honorierungsverantwortung der KÄV hat zur Konsequenz, dass auch Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser von den Dienstleistungen der KÄV profitieren, ohne ihr anzugehören. Damit sind für Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser erhebliche Vorteile verbunden. Ihnen bleibt im Anschluss an die durchgeführten Notfallbehandlungen die Auseinandersetzung mit den behandelten Patienten bzw mit deren Krankenkasse oder anderen Kostenträgern über die Vergütung erspart. Die bundesweit für die Abrechnung von vertragsärztlichen Leistungen entwickelten Vordrucke bzw elektronischen Abrechnungshilfen können auch von nicht zugelassenen Leistungserbringern genutzt werden und vereinfachen die Abrechnung erheblich. Alle Notfallleistungen eines Krankenhauses sind gegenüber einer einzigen Stelle ungeachtet des Aufenthalts- bzw Wohnortes des einzelnen Patienten und des Sitzes des für diesen zuständigen Kostenträgers zentral abzurechnen. Insolvenzprobleme bestehen nicht, weil die KÄV als Körperschaft des öffentlichen Rechts ein stets leistungsfähiger Schuldner ist. Die Leistungsabrechnung erfolgt schließlich auf Grund eines Regelwerks, das die Vertragspartner der vertragsärztlichen Versorgung auf Bundesebene vereinbart haben und dessen einheitliche Handhabung in der gesamten Bundesrepublik Deutschland prinzipiell gewährleistet ist. Diese Vorteile kann ein Krankenhausträger nur nutzen, weil eine leistungsfähige KÄV besteht. Deren Verwaltungstätigkeit wird aus Beiträgen der Mitglieder finanziert, die diese über Verwaltungskostenanteile ihrer Vergütungen (zZt im Bundesdurchschnitt etwa 2 %) aufbringen. Da gesetzliche Vorschriften über die anteilige Finanzierung der Verwaltungskosten der Abrechnung von Notfallbehandlungen zum Beispiel durch die Krankenkassen oder durch einen Staatszuschuss nicht bestehen, können diese Kosten nur entweder von den Vertragsärzten als den Mitgliedern der KÄV oder von den Leistungserbringern aufgebracht werden, die von den Verwaltungsleistungen der KÄV als Außenstehende einen Nutzen haben. Allein das Letztere ist sachgerecht.

Die Abrechnung ärztlicher bzw vertragsärztlicher Leistungen stellt eine Dienstleistung dar, die in der Bundesrepublik Deutschland grundsätzlich nicht kostenlos erbracht wird und erbracht werden kann. Soweit Kassenärztliche Vereinigungen auf Grund von Verträgen mit den Sozialhilfeträgern zur Abrechnungsprüfung und Abrechnungsabwicklung der von den Sozialhilfeträgern aufzuwendenden Kosten für die Krankenbehandlung nach § 37 Bundessozialhilfegesetz herangezogen werden, erhalten sie dafür einen prozentualen Anteil der Vergütungssumme. Auch Abrechnungsleistungen von privaten Rechenzentren werden typischerweise mit einem bestimmten Prozentsatz der abzurechnenden Honorarforderung vergütet. Weshalb die KÄV verpflichtet sein könnte, die Abrechnung von Notfallbehandlungen gegenüber dem Krankenhausträger kostenlos vorzunehmen, ist nicht ersichtlich. Dies gilt umso mehr, als in diesem Falle die tatsächlich entstehenden Kosten im Ergebnis von den Vertragsärzten über höhere Verwaltungsbeiträge getragen werden müssten, weil der KÄV andere Einnahmen als diese nicht zustehen.

(…)

Soweit das Berufungsgericht seine abweichende Rechtsauffassung weiterhin damit begründet, einer Verpflichtung der Klägerin zur Tragung von anteiligen Verwaltungskosten stehe der Umstand entgegen, dass ein Krankenhausträger nur sehr begrenzt von der Verwaltungskraft der Beklagten profitiere, weil er an der umfassenden Gestaltung der vertragsärztlichen Versorgung als Hauptaufgabe der KÄV nicht beteiligt sei und daran kein Interesse habe, stimmt der Senat dem nicht zu. Eine Aufspaltung der vielfältigen Aktivitäten der KÄV in einen lediglich der Abrechnung dienenden Teil und in einen der umfassenden Regelung der vertragsärztlichen Versorgung und auch der Interessenvertretung der niedergelassenen Vertragsärzte dienenden Teil ist nicht möglich. Die Beklagte weist zutreffend darauf hin, dass ihre Tätigkeit im Rahmen der Vereinbarung von Gesamtverträgen mit den Krankenkassen mittelbar auch den abrechnungsberechtigten Außenseitern wie der Klägerin als Krankenhausträger zugute kommt, weil die Gesamtverträge ggf auch Regelungen über die Honorierung von Notfallleistungen enthalten und nach der Rechtsprechung des Senats enthalten dürfen (vgl BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37)."

Weiterhin hat das BSG entschieden, dass in die für die Erhebung des Verwaltungskostenbeitrages maßgeblichen Bemessungsgrundlage auch gesondert erstattete Sachkosten bei der Durchführung von ihr durch Vertragsärzte einbezogen werden dürfen (BSG vom 17. August 2011 – B 6 KA 2/11 R – juris Leitsatz). Auch hier hat das BSG darauf abgestellt, dass bei der gebotenen typisierenden Betrachtung die Annahme, dass mit höheren Umsätzen aus vertragsärztlicher Tätigkeit regelmäßig auch der Umfang des materiellen und immateriellen Nutzens steigt, den ein Vertragsarzt aus der Existenz und der gesamten Aufgabenerfüllung - nicht lediglich der Honorarabrechnung - einer KÄV zieht, weder als grob fehlerhaft noch als mit einer am Gerechtigkeitsgedanken orientierten Betrachtungsweise unvereinbar angesehen werden kann (RdNr 22).

Diese Ausführungen des BSG können nicht auf das hier zu entscheidende Verfahren übertragen werden. Die Klägerin erbringt keine Leistungen, die in die Honorierungsverantwortung der Beklagten einbezogen sind. Die Beklagte hat im Verhältnis zur Klägerin lediglich die Funktion einer Abrechnungsstelle, ohne dass die Klägerin von den weiteren Aktivitäten profitiert. Dies zeigt auch die rechtshistorische Entwicklung.

In der "Vereinbarung nach § 126 Abs. 5 Sozialgesetzbuch V" vom 28. September 1993 zwischen der Arbeitsgemeinschaft Heimdialyse Saar eV und der AOK für das Saarland, dem BKK-Landesverband Rheinland-Pfalz und Saarland, der Bundesknappschaft sowie der Landwirtschaftlichen Krankenkasse für das Saarland über die Erbringung von nichtärztlichen Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung durch die Heimdialyse Saar eV war die Beklagte zunächst nicht in die Abrechnung einbezogen. Die Abrechnung erfolgte vielmehr nach § 7 der Vereinbarung direkt über die Krankenkassen, ohne dass dafür eine gesonderte Vergütung vorgesehen war.

Zum 1. Juli 2012 trat dann § 15 Anlage 9.1 BMV-Ä in Kraft, der bestimmte, dass die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen durch den Leistungserbringern nach § 126 Abs 5 SGB V (jetzt: § 126 Abs 3 SGB V) über die Kassenärztliche Vereinigung erfolgt, sofern die Partner der Gesamtverträge nichts anderes vereinbart haben (Abs 3 Satz 2). Für die Durchführung und Prüfung der Abrechnung dieser Einrichtungen werden von der Kassenärztlichen Vereinigung Verwaltungskosten in Höhe von 0,2 % des Rechnungsbetrags einbehalten, sofern die Partner der Gesamtverträge hierzu keine andere Regelung treffen (Abs 3 Satz 3).

In der "1. Ergänzungsvereinbarung zur Vereinbarung vom 28.09.1993" vom 29. Februar 2012 wurde dann bestimmt, dass durch die diesbezüglichen Regelungen mit der Beklagten unter anderem § 7 der Vereinbarung vom 28. September 1993 obsolet geworden ist und damit entfällt. Durch § 3 der "Vereinbarung zur Umsetzung von § 15 Abs. 2 und 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä/EKV" vom 12. September 2013 wurden schließlich die von der Beklagten einzubehaltenden Verwaltungskosten auf 0,5 % des Rechnungsbetrages festgesetzt.

Diese Entwicklung zeigt, dass die Beklagte lediglich die Funktion einer Abrechnungsstelle hat und auch nur dafür Verwaltungskosten geltend machen sollte, die diesem eingeschränkten Aufgabenbereich entsprechen und deutlich unter dem allgemeinen Verwaltungskostensatz liegen.

Darüber hinaus kann die Beklagte gemäß § 20 Abs 2 Satz 1 der Satzung für besondere Verwaltungstätigkeiten Gebühren erheben. In der dazu erlassenen Gebührenordnung, die gemäß § 20 Abs 2 Satz 3 der Satzung das Nähere regelt, finden sich keine auf den vorliegenden Fall passenden Gebührenpositionen. Dies wird von der Beklagten auch nicht behauptet.

Die von der Klägerin zu zahlenden Verwaltungskosten betragen 0,5 % des Rechnungsbetrages.

Der angefochtene Bescheid ist allerdings nicht bereits in dieser Höhe bestandskräftig geworden. Aus der Widerspruchsbegründung geht zwar hervor, dass die Klägerin wohl bereit gewesen wäre, weiterhin wie in der Vergangenheit 0,5 % des Rechnungsbetrages als Verwaltungskosten zu zahlen. Eine ausdrückliche Einschränkung diesbezüglich enthält der Widerspruch jedoch nicht. In der Widerspruchsbegründung wurde vielmehr grundsätzlich das Recht der Beklagten bestritten, Verwaltungsgebühren einzubehalten, da eine solche Ermächtigung zugunsten der Beklagten erteilt worden sei.

Die Beklagte ist jedoch berechtigt, 0,5 % des Rechnungsbetrages als Verwaltungskosten einzubehalten. Insoweit ist der angefochtene Bescheid rechtmäßig.

Wie bereits ausgeführt, hat das BSG entschieden, dass die Abrechnung ärztlicher bzw vertragsärztlicher Leistungen eine Dienstleistung darstellt, die in der Bundesrepublik Deutschland grundsätzlich nicht kostenlos erbracht wird und erbracht werden kann (BSG vom 24. September 2003 – B 6 KA 51/02 R – juris RdNr 18). Gleiches gilt auch für nichtärztliche Dialyseleistungen. Auch deren Abrechnung ist, seitdem diese Aufgabe den KÄVen übertragen worden ist, für die Leistungserbringer nicht mehr kostenlos. Die Höhe der Verwaltungskosten ergibt sich aus der analogen Anwendung von § 15 Abs 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä in Verbindung mit § 3 der am 1. Juli 2018 in Kraft getretenen Umsetzungsvereinbarung.

Analogie ist die Übertragung der Rechtsfolge eines geregelten Tatbestandes auf einen ihm ähnlichen, aber vom Gesetzgeber nicht geregelten Sachverhalt. Ein Analogieschluss setzt nach der ständigen Rechtsprechung des BSG voraus, dass die geregelte Norm analogiefähig ist, das Gesetz nach der erkennbaren Regelungsabsicht des Gesetzgebers eine planwidrige Regelungslücke enthält und der zu beurteilende Sachverhalt in rechtlicher Hinsicht soweit mit dem Tatbestand, den der Gesetzgeber geregelt hat, vergleichbar ist, dass angenommen werden kann, der Gesetzgeber wäre bei einer Interessenabwägung, bei der er sich von denselben Grundsätzen hätte leiten lassen wie bei dem Erlass der herangezogenen Gesetzesvorschrift, zu dem gleichen Abwägungsergebnis gekommen. Eine planwidrige Regelungslücke als Voraussetzung für eine Analogie ist nicht bereits dann gegeben, wenn eine erwünschte Ausnahmeregelung fehlt oder eine gesetzliche Regelung aus sozial- oder rechtspolitischen Erwägungen als unbefriedigend empfunden wird. Eine Regelungslücke liegt nur dort vor, wo das Gesetz eine Regelung weder ausdrücklich noch konkludent getroffen hat und es deshalb nach dem zugrunde liegenden Konzept, dem "Gesetzesplan", unvollständig und damit ergänzungsbedürftig ist. Eine vom Gesetzgeber nicht beabsichtigte Lücke muss dabei aufgrund konkreter Umstände positiv festgestellt werden können, weil sonst jedes Schweigen des Gesetzgebers - und das ist der Normalfall, wenn er etwas nicht regeln will - als planwidrige Lücke im Wege der Analogie von den Gerichten ausgefüllt werden könnte. Die Regelungsabsicht des Normgebers ist anhand der Gesetzgebungsmaterialien zu bestimmen (BSG vom 25. Oktober 2023 – B 6 KA 26/22 R – juris RdNr 27 mwN).

§ 15 Abs 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä enthält eine planwidrige Lücke. Es war erkennbar nicht die Absicht, dass nur gemeinnützige Einrichtungen Verwaltungskosten zu tragen haben. Beabsichtigt war vielmehr, dass nicht gemeinnützige Einrichtungen höhere Verwaltungskosten als gemeinnützige Einrichtungen tragen sollten. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht umstritten. Diese Regelungslücke kann dadurch geschlossen werden, dass zumindest die die nicht gemeinnützigen Einrichtungen betreffenden Regelungen über die Verwaltungskosten, also § 15 Abs 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä in Verbindung mit § 3 der am 1. Juli 2018 in Kraft getretenen Umsetzungsvereinbarung, auf nicht gemeinnützige Einrichtungen entsprechend übertragen werden.

Einer analogen Anwendung steht auch nicht eine vermeintlich fehlende Regelungskompetenz der Bundesmantelvertragspartner, Verwaltungskosten für nichtärztliche Leistungserbringer festzusetzen, entgegen. Das BSG hat bereits entschieden, dass § 72 Abs 2 und § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V die von den Vertragspartnern in der Anlage 9.1 BMV-Ä für den Bereich der Dialyseversorgung vereinbarten Regelungen decken (BSG vom 15. März 2017 – B 6 KA 30/16 R – juris RdNr 17). Dass auch der Gesetzgeber von einer umfassenden und sachgerecht wahrgenommenen Kompetenz der Partner der Bundesmantelverträge ausgegangen ist, wird darin deutlich, dass er sich in Kenntnis der Regelungen in Anl 9.1 BMV-Ä seit Jahrzehnten einer umfassenden gesetzlichen Regelung der Versorgung der Versicherten mit Dialyse enthalten hat. Er hat lediglich punktuelle Einzelregelungen - etwa in § 126 Abs 3 SGB V zur Vergütung nichtärztlicher Dialyseleistungen - getroffen. Auch die Existenz von ärztlich geleiteten Einrichtungen, die den Dialysemarkt stark prägen, und das spezielle Nebeneinander von ärztlichen und nichtärztlichen technischen und pflegerischen Leistungen (vgl hierzu BSG vom 4. Mai 1994 – 6 RKa 40/93), haben dem Gesetzgeber keinen Anlass zu eigenständigen Regelungen gegeben. Daraus hat das BSG wegen der bestehenden Besonderheiten im Versorgungsbereich Dialyse abgeleitet, dass der auf § 31 Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) iVm § 9 Anl 9.1 BMV-Ä beruhende Status ermächtigter Einrichtungen demjenigen zugelassener Vertragsärzte entspricht. Da der Gesetzgeber darauf verzichtet hat, detaillierte Vorgaben für die Struktur der Dialyseversorgung zu machen oder eine entsprechende Ermächtigung an den GBA vorzusehen, ist derzeit davon auszugehen, dass die Sicherstellung der Versorgung vorrangig den Vertragspartnern auf Bundesebene überantwortet ist (BSG vom 15. März 2017 – B 6 KA 30/16 R – juris RdNr 18). Dies umfasst auch die Festlegung der Abrechnungsmodalitäten einschließlich der Einbehaltung von Verwaltungskosten auch gegenüber nichtärztlichen Leistungserbringer.

Die Beklagte ist somit berechtigt, 0,5 % des Rechnungsbetrages als Verwaltungskosten einzubehalten.

Die Beklagte war auch befugt, durch Verwaltungsakt das Honorar für die Klägerin festzusetzen und dabei Verwaltungskosten einzubehalten, soweit sie 0,5 % des Rechnungsbetrages nicht übersteigen.

Ein Handeln der Verwaltung durch Verwaltungsakt ist nur zulässig, wenn diese Handlungsform durch Gesetz gestattet ist. Allein aus der Zugehörigkeit einer Forderung zum öffentlichen Recht leitet sich noch nicht die Befugnis ab, diese gegenüber dem Schuldner durch einen Verwaltungsakt geltend zu machen. Die Befugnis, Rechtsbeziehungen hoheitlich durch Verwaltungsakt zu gestalten, muss vielmehr vom Gesetz eingeräumt sein; sie muss sich aus dem materiellen Recht ergeben, das den betreffenden Rechtsbeziehungen zugrunde liegt. Soweit die Behörde nicht ausdrücklich zur Regelung durch Verwaltungsakt ermächtigt wird, muss jedenfalls aus der Systematik des Gesetzes und der Eigenart des zwischen den Beteiligten bestehenden Rechtsverhältnisses zu ersehen sein, dass er berechtigt sein soll, in dieser Form tätig zu werden (vgl BSG vom 27. Mai 2008 – B 2 U 11/07 R – juris RdNr 12 mwN; BSG vom 24. Juli 2025 – B 8 SO 10/24 R – juris RdNr 19).

Zwischen nichtärztlichen Leistungserbringern und einer KÄV oder einer Krankenkasse besteht grundsätzlich ein Gleichordnungsverhältnis (vgl BSG vom 13. März 2025 – B 3 KR 8/23 R – juris RdNr 8 zu Apothekern und BSG vom 12. August 2021 – B 3 KR 8/20 R – juris RdNr 8 zu Hörgeräteakustikern). Eine ausdrückliche gesetzliche Regelung, die der Beklagten das Recht zum Handeln durch Verwaltungsakt gestatten würde, existiert nicht. Aus der Eigenart des zwischen den Beteiligten bestehenden Rechtsverhältnisses ergibt sich jedoch die Verwaltungsaktbefugnis der Beklagten. Durch § 15 Abs 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä ist die Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen von Leistungserbringern nach § 126 Abs 3 SGB V den KÄVen übertragen worden. Dadurch sollte die Abrechnungskompetenz der KÄVen genutzt werden, da diese auch die von Dialyseärzten erbrachten Leistungen einschließlich der Dialysesachkosten abrechnen. Die Abrechnungen durch die KÄVen erfolgen seit jeher durch Verwaltungsakte. Die Zuordnung der Abrechnung der nichtärztlichen Dialyseleistungen von Leistungserbringern nach § 126 Abs 3 SGB V zu diesem Abrechnungssystem durch die KÄVen rechtfertigt es, dass den KÄVen auch gegenüber diesen Leistungserbringern eine Verwaltungsaktbefugnis zusteht.

Die Leistungsklage ist ebenfalls zum Teil begründet.

Die Klägerin hat einen noch offenen Honoraranspruch gegen die Beklagte in Höhe von 4.839,96 Euro. Denn aus dem Gesagten folgt, dass der Honoraranspruch der Klägerin lediglich um Verwaltungskosten von nicht mehr als 0,5 % des Rechnungsbetrages gekürzt werden darf. Bei einem Rechnungsbetrag von 284.703,80 Euro dürfen nur 1.423,52 Euro als Verwaltungskosten von der Beklagten einbehalten werden und nicht 6.263,48 Euro. Die Differenz beträgt 4.839,96 Euro.

Auf diesen Betrag sind Prozesszinsen gemäß § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm §§ 291, 281 Abs 1 Satz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 3. Oktober 2019 zu zahlen.

Soweit die Klägerin erstmals in der Berufungsinstanz eine Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Zinsen beansprucht, steht dem § 99 Abs 1 SGG, wonach eine Änderung der Klage nur zulässig ist, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht sie für sachdienlich hält, nicht entgegen. Denn bei dem Anspruch auf Zinsen handelt es sich um Nebenforderungen iSd § 99 Abs 3 Nr 2 SGG, sodass in der Geltendmachung dieser Nebenforderung keine Klageänderung zu sehen ist; die Entscheidung über diesen Streitgegenstand erfordert auch keine zusätzlichen Sachverhaltsfeststellungen bzw Ermittlungen (vgl BSG vom 6. Februar 2003 – B 7 AL 72/01 R – juris RdNr 13; LSG E-Stadt-Brandenburg vom 24. Januar 2024 – L 37 SF 281/21 EK AS – juris RdNr 109).

Für einen früheren Zeitpunkt ist eine Verzinsung nicht möglich. Verzugszinsen nach § 288 Abs 1 BGB analog kann die Klägerin weder ab dem 20. Januar 2019 (Datum des Honorarbescheides) noch ab Erhebung des Widerspruchs bzw ab Eingang der Widerspruchsbegründung bei der Beklagten am 20. März 2019 verlangen. Die Beklagte war bereits nicht in Verzug, da eine Mahnung nicht iSd § 286 Abs 2 Nr 3 BGB entbehrlich war und es an einer Mahnung fehlt.

Gemäß § 286 Abs 2 Nr 3 BGB bedarf es der Mahnung nicht, wenn der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert. An einer solchen ernsthaften und endgültigen Verweigerung fehlt es hier schon deshalb, weil zum Zeitpunkt des Erlasses des Honorarbescheides am 25. Januar 2019 die Möglichkeit bestand, eine andere Entscheidung im Wege des Widerspruchsverfahrens zu erreichen.

Auch kann in der Erhebung des Widerspruchs bzw der Zusendung der Widerspruchsbegründung keine Mahnung gesehen werden. Durch die Erhebung des Widerspruchs sollte die Beklagte nicht endgültig und bestimmt dazu aufgefordert werden, nunmehr unverzüglich zu leisten (zum Begriff der Mahnung Hager in: Erman BGB, Kommentar, 17. Auflage 2023, § 286 BGB RdNr 29 mwN), vielmehr sollte dadurch die Einleitung eines Widerspruchsverfahrens erreicht werden, in dem die Rechtmäßigkeit des Einbehaltes von Verwaltungskosten geklärt werden sollte.

Die Feststellungsklagen sind unzulässig.

Die Klägerin hatte im Klageverfahren zunächst nur beantragt festzustellen, dass die Beklagte zukünftig für die Prüfung und Abrechnung von Entgelten für nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne von § 126 Abs 3 SGB V von der Klägerin nur eine Gebühr fordern darf, die jedenfalls nicht höher als 0,2 % der von der Klägerin geltend gemachten Entgelte ist. Die Klägerin hat ihren Feststellungsantrag im Berufungsverfahren erweitert und macht den ursprünglich gestellten Feststellungsantrag nur noch hilfsweise geltend. Als Hauptantrag begehrt sie nunmehr die Feststellung, dass die Beklagte ab Quartal 4/2018 keine Verwaltungskosten oder sonstige Abgaben fordern darf. Weiterhin begehrt sie hilfsweise die Feststellung, dass die Beklagte zulasten der Klägerin jedenfalls keinen höheren Verwaltungskostenansatz anwenden darf, als er für gemeinnützige Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen gilt.

Diese Erweiterung des Feststellungsantrages ist gemäß § 99 Abs 3 Nr 2 SGG keine Klageänderung. Danach ist es als eine Änderung der Klage ua nicht anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrundes der Klageantrag in der Hauptsache erweitert wird. Der Klagegrund, dh der tatsächliche Lebenssachverhalt, aus dem die Klägerin ihren Anspruch herleitet (vgl BSG vom 11. Juli 2022 – B 9 V 41/21 B – juris RdNr 8), ist derselbe geblieben.

Der Feststellungsklage steht jedoch der Grundsatz der Subsidiarität dieser Klageart gegenüber Gestaltungs- und Leistungsklagen bzw ihren Sonderformen, den Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen, entgegen. Obwohl § 55 SGG, anders als § 43 Abs 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und § 41 Abs 2 der Finanzgerichtsordnung, ein Nachrangverhältnis zwischen den Klagearten nicht ausdrücklich festlegt, ist auch für das sozialgerichtliche Verfahren anerkannt, dass der Kläger eine gerichtliche Feststellung nicht verlangen kann, soweit er die Möglichkeit hat, seine Rechte mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage zu verfolgen. Ein Feststellungsinteresse ist regelmäßig zu verneinen, wenn bereits im Rahmen der genannten anderen Klagearten über die Sach- und Rechtsfragen zu entscheiden ist, die der begehrten Feststellung zugrunde liegen (vergleiche BSG vom 8. Mai 2007 – B 2 U 3/06 R – juris RdNr 21). Dies ist hier der Fall. Der Senat hat im Rahmen der ebenfalls von der Klägerin geltend gemachten Anfechtungs- und Leistungsklage entschieden, dass die Beklagte 0,5 % der von der Klägerin geltend gemachten Entgelte als Verwaltungskosten einbehalten darf.

Die Klägerin kann auch nicht hilfsweise die Feststellung verlangen, dass die Beklagte zulasten der Klägerin jedenfalls keinen höheren Verwaltungskostenansatz einbehalten darf, als er für gemeinnützige Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen gilt. Dieser Feststellungsantrag zielt nicht auf die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses ab, die gemäß § 55 Abs 1 Nr 1 SGG mit der Feststellungsklage begehrt werden kann, sondern auf die Klärung einer abstrakten Rechtsfrage.

Die Berufungen sowohl der Beklagten als auch der Klägerin haben somit zum Teil Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 und 3 sowie § 162 Abs 3 VwGO.

Die Revision wird zugelassen.