Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26. Kammer — 26 K 10699/16

Die Ehefrau des beihilfeberechtigten Klägers unterzog sich am 18. Januar 2016 und am 20. Januar 2016 jeweils einer Katarakt-Operation bei Femtosekundenlaseranwendung. Das F. Klinikum O. machte dafür in getrennten Rechnungen – das jeweilige Rechnungsdatum entspricht den Operationsdaten – neben den extrakapsulären Operationen des Grauen Stars (vgl. Ziffer 1375 GOÄ) zusätzliche Kosten in Höhe von 1.294,07 € pro Auge geltend. Im Einzelnen wurden folgende Positionen liquidiert:

- Ziffer 5855A: Femtolaseranwendung, entspricht: Intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektroden; 1,8fach; 723,93 €

- Ziffer 7017A: Zweidimensionale Laserdoppleruntersuchung der Linse und Vorderkammer; 2,3fach; 93,84 €

- Ziffer 0406: Zuschlag für Farbcodierung; 1,0fach; 11,66 €

- Ziffer 1252: Spaltlampenfotographie; 2,3fach; 13,41 €

- Ziffer 5733A: Zuschlag für 3-D-Rekonstruktion im Rahmen des OCT´s entspricht: Zuschlag für computergesteuerte Analyse bei Magnetresonanztomographie; 1,0; 46,63 €

- Materialkosten gemäß § 10 GOÄ inkl. gesetzlicher Mehrwertsteuer: Interface-Laser-Kit; 404,60 €.

Unter dem 2. April 2016 beantragte der Kläger auch für diese beiden Rechnungen die Gewährung einer Beihilfe. Mit Beihilfebescheid vom 5. April 2016 ließ der Beklagte die vorgelegten Rechnungen (Beleg-Nrn. 4 und 6) bei der Berechnung des zugesprochenen Beihilfebetrages unberücksichtigt. Zur Begründung führte er aus, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers medizinisch nicht notwendig sei und die Kosten hierfür (ärztliche Behandlungs- und Sachkosten) nicht beihilfefähig seien. Dagegen wandte sich der Kläger mit Widerspruchsschreiben vom 26. April 2016, mit dem er zunächst auf die Erläuterungen des Chefarztes des rechnungsausstellenden Klinikums vom 21. April 2016 Bezug nahm. Danach könne bei dem diagnostizierten Glaukom mit extrem Flacher Vorderkammer eine endothelschonende Operation nur mit Hilfe des Femtosekundenlasers durchgeführt werden, wobei im Vorfeld der Laseroperation nur über die 3-D/4-D-Rekonstruktion die Schnittprofile in der Linse sowie die µm genaue Berechnung der Vorderkapselschnitte habe ermittelt werden können. Unter dem 17. Mai 2016 ergänzte der Chefarzt, bei der Patienten sei als erhöhtes Risikopotential eine beidseitig bestehende Endotheldystrophie (reduzierte Zellzahlen) hinzugekommen. Zusätzlich führte der Kläger an, die Kataraktoperationen bei seiner Ehefrau seien nicht wegen Fehlsichtigkeit infolge des Grauen Stars, sondern vordringlich wegen eines im Dezember 2015 entdeckten Engwinkelglaukoms durchgeführt worden, weil es jederzeit zu einem Glaukomanfall habe kommen können, der unbehandelt innerhalb weniger Stunden zu Erblindung führe. Durch Widerspruchsbescheid vom 7. September 2016 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Er führte über die Begründung des Grundbescheides weiter aus, nach der Systematik der GOÄ könne der Arzt den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht gesondert abrechnen, weil es sich um einen Bestandteil bzw. eine besondere Ausführung einer anderen Leistung bei der Katarakt-Operation handele (Haupt- bzw. Zielleistung).

Am 16. September 2016 hat der Kläger Klage erhoben.

Zur Begründung wiederholt er im Wesentlichen seinen vorprozessualen Vortrag.

Nach gerichtlicher Hinweisverfügung vom 1. Oktober 2019 hat der Beklagte zur Abgeltung des Femtosekundenlasereinsatzes bei den Katarakt-Operationen in Anlehnung an die aktuelle, aus 2017 stammende Erlasslage pro Auge einen Zuschlag nach Nr. 441 GOÄ in Ansatz gebracht (67,49 €) und nachträglich auch die zugehörigen Sachkosten (Interface-Laser-Kit) in Höhe von 404,60 € berücksichtigt. Pro Auge hat er bei einem individuellen Beihilfebemessungssatz von 70 v. H. einen Betrag von 330,46 €, also insgesamt 660,92 € durch Beihilfebescheid vom 13. November 2019 nachgezahlt. In dieser Höhe haben die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt. Nicht abgerechnet wurden die Ziffer 5855A mit 723,93 € sowie die Differenz, die sich einerseits aus der Summe der Ziffern 7017A, 0406, 1252 und 5733A in Höhe von 165,54 €, andererseits aus der nachträglich berücksichtigten Ziffer 441 in Höhe von 67,49 € ergibt (165,54 – 67,49 = 98,05). Von der Gesamtsumme in Höhe von 821,98 € (723,93 + 98,05) beansprucht der Kläger nach dem individuellen Beihilfebemessungssatz von 70 v. H. pro Auge weitere 575,39 € als Beihilfe, mithin insgesamt 1.150,78 €.

Der Kläger hat seinen ursprünglichen, am vollen Rechnungsbetrag beider Liquidationen vom 18. Januar 2016 und 20. Januar 2016 ausgerichteten Antrag angepasst und beantragt nunmehr sinngemäß,

den Beklagten zu verpflichten, ihm über die durch Beihilfebescheid des Beklagten vom 5. April 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. September 2016 und Abhilfebescheid vom 13. November 2019 bereits zugesprochene Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.150,78 € zu bewilligen.

Der Beklagte hat schriftsätzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er nimmt zunächst im Wesentlichen auf die Begründung in seinem Widerspruchsbescheid Bezug. Ergänzend trägt er nach dem gerichtlichen Hinweis vor, zwar werde die medizinische Notwendigkeit des Einsatzes des Femtosekundenlasers nicht länger bestritten, jedoch sei die gesonderte Berechnung von ärztlichen Leistungen zusätzlich zur Hauptleistung nach wie vor unzulässig. Dieser in § 4 Abs. 2a GOÄ festgeschriebene Grundsatz habe Auswirkungen sowohl auf die Fälligkeit der in Rechnung gestellten ärztlichen Leistung, die analoge Bewertung und Berechnung, als auch auf die Frage nach einer selbständigen oder nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung. Die eigentliche Operationsleistung nach Ziffer 1375 GOÄ sei jeweils mit dem 3,5-fachen Gebührensatz als beihilfefähig anerkannt worden. Hinsichtlich der analogen Bewertung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers fehle es bereits an einer Regelungslücke. Das Zielleistungsprinzip der GOÄ mit ihrer Systematik von Ziel- und Hauptleistung und berechenbaren Zuschlägen wäre durchbrochen, wenn man die unterstützende (Teil-)Leistung durch den Einsatz des Femtosekundenlasers höher bewerten würde (723,93 + 165,54 = 889,47 €) als die eigentliche Operation als Zielleistung (714,02 €). Das folge auch aus einem Vergleich der mit 6900 Punkten bewerteten Ziffer 5855 GOÄ mit der Punktzahl 3500 für die Ziffer 1375 GOÄ. Die Abrechnung nach Ziffer 1375 GOÄ lasse gerade offen, welche Technik zum Erreichen des Operationsziels verwendet werde. Seitens Bundesärztekammer fehle es an einer Abrechnungsempfehlung. Das von diesem Gremium erstellte „Verzeichnis der Analogiebewertungen“ enthält keine analoge Bewertung nach Gebühr Ziffer 5855 GOÄ für den Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation. Indem der Dienstherr sich in seinem Runderlass vom 10. Dezember 1997 – B 3100 – 3.1.6 –IV A 4- „Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht“ (MBl.NRW. 1998, S. 36) dem Verzeichnis der Analogiebewertungen angeschlossen habe, habe er auch rechtzeitig seine Rechtsauffassung manifestiert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des Beklagten verwiesen.

Die Einstellungsentscheidung beruht auf § 92 Abs. 3 VwGO analog.

Im Übrigen entscheidet der Einzelrichter mit Einverständnis der Beteiligten gemäß § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung.

Zur sachgerechten Formulierung des Klageantrages war der Einzelrichter gemäß § 88 VwGO berechtigt, wonach das Gericht über das Klagebegehren nicht hinausgehen darf, an die Fassung der Anträge aber nicht gebunden ist.

Die so verstandene, gemäß § 42 Abs. 1 VwGO als Verpflichtungsklage statthafte und auch sonst zulässige Klage hat Erfolg. Sie ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch gegen den Beklagten auf Bewilligung von weiterer Beihilfe, welche über die ihm bereits bewilligte Beihilfe hinausgeht (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Dies ergibt sich aus den im jeweils maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen zwischen dem 18. Januar 2016 und 20. Januar 2016 anwendbaren nordrhein-westfälischen Beihilfebestimmungen.

Gemäß § 77 Abs. 3 LBG NRW a. F. erhalten Beihilfeberechtigte Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind. Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind u. a. die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange beihilfefähig. Die beihilfefähigen Aufwendungen in Krankheitsfällen werden durch § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW konkretisiert. Darunter fallen auch die hier durchgeführten Katarakt-Operationen. Soweit dabei ein Femtosekundenlaser Verwendung findet, hat der Beklagte inzwischen die Notwendigkeit anerkannt. Das hat er in seiner letzten ergänzenden Klageerwiderung ausdrücklich klargestellt. Ihm ist auch zuzustimmen, dass inzwischen durch die im Jahr 2017 geschaffene Erlasslage auch die Angemessenheit der Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers geklärt ist. Allerdings kann diese Klärung nur für die Zukunft Geltung beanspruchen. Die im vorliegenden Fall jeweils am 18. Januar 2016 und am 20. Januar 2016 zur Anwendung gelangten Femtosekundenlaserbehandlungen dürften beihilferechtlich aus einem anderen Blickwinkel notwendig und angemessen sein. Dazu hat das erkennende Gericht in seiner Hinweisverfügung vom 1. Oktober 2019 wie folgt ausgeführt:

„… Zur Frage der Notwendigkeit wird auf das Urteil des VG Münster vom 29.11.2018 ‑ 5 K 2163/18 -, juris, Rdnrn. 19-21, verwiesen. Wenn das Gericht den Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation als notwendig anerkennt, liegt es auf einer Linie mit dem Runderlass des Ministeriums der Finanzen – B 3100 – 0.88 – IV A 4 – vom 01.07.2017 (Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen), der in Abschnitt V. Nr. 1 die Anwendung des Femtosekundenlasers in dieser Konstellation beihilferechtlich nicht völlig außer Acht gelassen, sondern lediglich die Berücksichtigung auf die GOÄ-Ziffer 441 unter Ausschluss des analogen Ansatzes der GOÄ-Ziffer 5855 beschränkt hat. Insoweit ist die Frage der Angemessenheit der in Rechnung gestellten Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers geklärt worden, wobei im vorliegenden Fall die Klägerseite keine Gelegenheit gehabt hat, sich vor Inanspruchnahme der Behandlung auf diese Erlasslage einzustellen. Denn Behandlung und (worauf es nicht entscheidend ankommt) Abrechnung lagen in zeitlicher Hinsicht davor. In diesen Fällen kommt es für die beihilferechtliche Angemessenheit darauf an, ob bei (grundsätzlich) zweifelhafter Auslegung einer Regelung der Gebührenordnung von einem Arzt in Rechnung gestellte Aufwendungen zumindest einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung zugeführt werden können. Denn die im Lichte der Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebotene Auslegung der Vorschrift des § 3 Abs. 1 BVO NRW spricht grundsätzlich dagegen, Unklarheiten der Gebührenordnungen zu Lasten des Beihilfeberechtigten gehen zu lassen, indem dieser vor die Wahl gestellt wird, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über die zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrags selbst zu tragen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 17.02.1994 – 2 C 17.92 -, juris, Rnrn. 10, 11 f.

Von einer solchen vertretbaren Auslegung zugunsten der Klägerseite ist hier schon deshalb auszugehen, weil das VG Köln in seinem Urteil vom 10. November 2016 ‑ 1 K 4550/16 – die Liquidation von Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5855 analog als rechtmäßig bewertet hat. Hinzu kommt, dass zahlreiche Zivilgerichte (vgl. nur LG Wuppertal, Urteil vom 30.08.2018 – 4 O 4/17 -, juris) im Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient diese Rechtsfrage ebenfalls zugunsten der Patienten entschieden haben, was die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne präjudiziert.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 – 2 C 19.06 -, juris, Rnrn. 17 f. m. w. N.

Die vorstehenden Überlegungen haben auch zum Abschluss des gerichtlichen Vergleichs nach Vorschlagsbeschluss der Kammer vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –, juris, geführt. …“

Daran hält der Einzelrichter auch unter Berücksichtigung des Erlasses des Finanzministeriums NRW vom 10. Dezember 1997 – B 3100 – 3.1.6 – IV A 4 – „Hinweise zum ärztlichen Gebührenrecht“ (MBl.NRW.1998, S.36) fest, auf den der Beklagte gegen Ende seiner ergänzenden Klageerwiderung vom 18. November 2019 hinweist. Auch wenn der Dienstherr sich darin insbesondere an das Verzeichnis der Analogen Bewertungen (GOÄ) der Bundesärztekammer und des Zentralen Konsultationsausschusses für Gebührenordnungsfragen hält, ändert das nichts an der für den Beihilfeberechtigten unklaren Lage bis zum bereits erwähnten Erlass vom 1. Juli 2017. Denn wie der Blick auf § 6 Abs. 2 GOÄ zeigt, besteht über das „Verzeichnis der Analogbewertungen“ hinaus ein Bedarf für Analogbewertungen regelmäßig (nur) für solche ärztlichen Leistungen, die auf einer Fortentwicklung von medizinischer Wissenschaft und Praxis beruhen. Auch die von dem Beklagten angeführte neuere zivilrechtliche Rechtsprechung aus dem Jahre 2019 (vgl. Seite 7 2. Absatz der ergänzenden Klageerwiderung vom 18. November 2019) kommt für den hier zur Entscheidung gestellten Fall zu spät. Wie bereits ausgeführt, kommt es auf für die Bewertung auf die Situation im Behandlungszeitpunkt an. Das war das Jahr 2016.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 und § 161 Abs. 2 Satz 1 VwGO. Bei der zu treffenden Billigkeitsentscheidung war zu berücksichtigen, dass der Beklagte ohne das erledigende Ereignis auch insoweit unterlegen wäre. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den § 167 VwGO in Verbindung mit § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.

Die Berufung war nicht zuzulassen, weil die Rechtssache angesichts der geänderten Erlasslage und der nur noch wenigen Fälle, die nach Maßgabe der hier dargestellten Entscheidungsgründe abzurechnen sind, keine grundsätzliche Bedeutung hat und das vorliegende Urteil weder von einer ober- noch von einer höchstrichterlichen Entscheidung abweicht, vgl. § 124a Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 124 Abs. 2 Nr. 3 und Nr. 4 VwGO.

Soweit das Verfahren eingestellt wurde, ist die Entscheidung unanfechtbar.

Gegen dieses Urteil kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) schriftlich die Zulassung der Berufung beantragt werden. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Der Antrag kann auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) eingereicht werden.

Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist.

Die Berufung ist nur zuzulassen,

1. wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der Obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster oder Postfach 6309, 48033 Münster) schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV einzureichen.

Über den Antrag entscheidet das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen.

Im Berufungs- und Berufungszulassungsverfahren müssen sich die Beteiligten durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die das Verfahren eingeleitet wird. Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Auf die zusätzlichen Vertretungsmöglichkeiten für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse wird hingewiesen (vgl. § 67 Abs. 4 Satz 4 VwGO und § 5 Nr. 6 des Einführungsgesetzes zum Rechtsdienstleistungsgesetz – RDGEG –). Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen unter den dort genannten Voraussetzungen als Bevollmächtigte zugelassen.

Die Antragsschrift und die Zulassungsbegründungsschrift sollen möglichst zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.

Beschluss

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG bis zum 29. November 2019 (Eingang der letzten verfahrensbeendenden Erklärung) auf die Wertstufe bis 2.000,-- € und für die Zeit danach auf die Wertstufe bis 1.500,-- € festgesetzt.

Gegen den Streitwertbeschluss kann schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster entscheidet, falls ihr nicht abgeholfen wird.

Die Beschwerde kann auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) oder zu Protokoll der Geschäftsstelle eingelegt werden; § 129a der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.

Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn sie innerhalb von sechs Monaten eingelegt wird, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat; ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Die Beschwerde ist nicht gegeben, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 Euro nicht übersteigt.

Die Beschwerdeschrift soll möglichst zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.War der Beschwerdeführer ohne sein Verschulden verhindert, die Frist einzuhalten, ist ihm auf Antrag von dem Gericht, das über die Beschwerde zu entscheiden hat, Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren, wenn er die Beschwerde binnen zwei Wochen nach der Beseitigung des Hindernisses einlegt und die Tatsachen, welche die Wiedereinsetzung begründen, glaubhaft macht. Nach Ablauf eines Jahres, von dem Ende der versäumten Frist angerechnet, kann die Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt werden.