Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26. Kammer — 26 K 12868/17

Die beihilfeberechtigte Klägerin steht als Ministerialbeamtin in den Diensten des beklagten Landes. Am 21. Dezember 2016 erlitt sie einen Unfall im Einzugsbereich ihres Dienstherrn. Eine Parkschranke fiel ihr linksseitig auf den Kopf. Diagnostisch wurde eine Verstauchung und Zerrung der Halswirbelsäule, eine Verletzung des Rückenmarks sowie zervikale Bandscheibenschäden mit Radikulopathie an den Halswirbelkörpern 5/6 und 6/7 festgestellt. Nach einer genauen Untersuchung kam der Facharzt für Neurochirurgie, B. T. , der spätere Operateur, zu dem Ergebnis, dass die Veränderungen in der Halswirbelsäule nicht auf den Unfall zurückzuführen seien, weil sie bereits so weit fortgeschritten seien, dass das Zeitfenster nicht ausgereicht habe; allerdings habe der Schlag die Symptomatik (Schmerzen, Verspannungen) auslösen können. Entsprechend eingeschränkt erfolgte im Laufe des hier streitbefangenen Beihilfeverfahrens die Anerkennung des Geschehens als Dienstunfall: HWS-Distorsion, soweit nicht durch vorhandene Vorschädigung verursacht. Am 25. Januar 2017 unterzog sich die Klägerin einer Operation in der Clinic C. F. in E. , bei der ihr Bandscheibenprothesen im Bereich der vorbezeichneten Halswirbelkörper implantiert wurden. Mit Rechnung vom 30. Januar 2017 wurden 15.086,22 € liquidiert. Dieser Betrag ergibt sich aus der Fallpauschale DRG I45A (Implantation und Ersatz einer Bandscheibenendoprothese, mehr als ein Segment) mit einem einheitlich festgeschriebenen Kostengewicht von 3,068, multipliziert mit dem individuellen Basisfallwert der Klink, der seinerzeit 4.917,28 € betrug. Zusammen mit einer weiteren Klinikrechnung vom 30. Januar 2017, mit der der sog. Komfortzuschlag für einen viertägigen stationäre Aufenthalt vom 23. bis zum 27. Januar 2017 in Höhe von insgesamt 238,16 € liquidiert wurde, beantragte die Klägerin unter dem 10. Februar 2017 die Zahlung einer Beihilfe. Mit Beihilfebescheid vom 15. Februar 2017 gewährte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (LBV NRW) eine Beihilfe in Höhe von 5.190,41 €. Zur Begründung verwies die Beihilfestelle auf eine beigefügte Vergleichsberechnung, weil die von der Klägerin gewählte Klinik ein Krankenhaus nach § 107 Abs. 1 SGB V sei, dass nicht nach § 108 SGB V zugelassen sei, sog. Privatklinik. In der Vergleichsberechnung wurde das Universitätsklinikum E. als die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung mit einem Basisfallwert in Höhe von seinerzeit (Kalenderjahr 2017) 3.287,19 € als Maßstab herangezogen. Zusätzlich zu der sich daraus ergebenden Fallpauschale in Höhe von 10.057,49 € und diversen Zuschlägen von insgesamt 87,92 € erkannte die Beihilfestelle für die Unterbringung im Zweibettzimmer 360,40 € an. Dieser Betrag berücksichtigt pro Tag 68,-- €, multipliziert mit einer in der konkreten Fallpauschale festgelegten mittleren Verweildauer von 5,3 Tagen. Die Gesamtsumme in Höhe von 10.505,81 € reduzierte die Beihilfestelle um einen Selbstbehalt von insgesamt 125,-- € (pro Tag 25,-- €) und wandte sodann den Bemessungssatz 50 v. H. an. Dagegen richtete sich der unter dem 3. März 2017 eingelegte Widerspruch, mit dem die Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.352,70 € forderte. Das BVerwG habe in drei Grundsatzurteilen mit den Geschäftszeichen 5 C 36.13, 5 C 37.13 und 5 C 7.14 entschieden, dass sich die Erstattung von Behandlungskosten in Privatkliniken nicht an den Aufwendungen im billigsten öffentlichen Krankenhaus zu orientieren habe, sondern das teuerste Krankenhaus als Vergleich herangezogen werden könne, in dem die Bundespflegesatzverordnung angewandt werde. Kosten für Wahlleistungen wie Zweibettzimmer oder Chefarztbehandlung könnten auf die Tagespauschalen der teuersten öffentlichen Klinik hinzuaddiert werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Juni 2017 wies die Beihilfestelle den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, Aufwendungen für Behandlungen in Krankenhäusern, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen seien, seien nur eingeschränkt anzuerkennen. Der Beihilfeanspruch umfasse nur die Kosten, die als notwendig und angemessen anzusehen seien, und müsse nicht so ausgestaltet werden, dass die Wahl der Klinik für den Beamten wirtschaftlich immer neutral ausfalle. Konkret sei eine Berechnung der Beihilfe vorzunehmen, die die Inanspruchnahme der nächstgelegenen Universitätsklinik zugrunde lege. Diese sog. Vergleichsberechnung sei vom BVerwG in seiner Entscheidung vom 22. Januar 2009 – 21 C 129.07 – (richtig: 2 C 129.07; Anm. des Einzelrichters) gebilligt worden. Voraussetzung sei die Gewährleistung einer zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung, wobei das zum Vergleich herangezogene Therapieangebot der Universitätsklinik in seiner Ausgestaltung nicht identisch sein müsse, sondern nur die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Therapien. Bei Kliniken der Maximalversorgung werde vermutet, dass grundsätzlich für jede Erkrankung eine nach neusten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche Behandlung erfolgen könne. Die von der Klägerin zitierte Rechtsprechung des BVerwG beziehe sich auf das geltende Beihilferecht des Landes Baden-Württemberg, welches eine Begrenzung auf die nächstgelegene Klinik der Maxmalversorgung (Universitätsklinik) nicht enthalte.

Am 19. Juli 2017 hat die Klägerin Klage erhoben.

Zur Begründung führt sie aus, die Vermutung, dass bei Klinken der Maximalversorgung grundsätzlich für jede Erkrankung eine nach neusten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche Behandlung erfolgen könne, sei hier widerlegt. Die Implantation von Bandscheibenprothesen finde in größerer Anwendung erst seit der Jahrtausendwende statt. Anders als in der Klinik ihrer Wahl sei das besondere Verfahren einer endoskopisch und mikrochirurgischen Operationen in der Universitätsklinikum E. im Zeitpunkt ihrer Behandlung nicht standardmäßig, sondern nur sehr selten (sporadisch) durchgeführt worden. Ihr behandelnder Arzt sei anerkannter Spezialist für die bei ihr angewandte Behandlungsmethode und bilde auf diesem Gebiet andere Ärzte aus, u. a. am Universitätsklinikum E. , um die Operationstechnik auch dort als Standardverfahren zu etablieren. Der dortige Wissenstand habe sich zum Zeitpunkt der Operation noch in der Weiterbildungsphase befunden. Eine Behandlung ihrer Erkrankung in der Universitätsklinik sei zwar möglich gewesen, habe jedoch wegen der notwendigen zeitnahen Durchführung nicht gewährleisten können, ebenso schnell und komplikationslos zu genesen. Darüber hinaus verfüge der sie behandelnde Operateur über eine einmalige Expertise, weil er die verwendeten Implantate selber entwickelt habe. Zusammen mit seiner Operationsleistung finde sich kein vergleichbarer Arzt, der die Operation gleichwertig hätte durchführen können. Schließlich habe sich ihre Schwester ebenfalls in der Clinic C. F. an der Halswirbelsäule operieren lassen, wobei die Kosten hierfür von der gesetzlichen Krankenversicherung (U. Krankenkasse) vollständig übernommen worden seien. Aus diesem Vorgang seien folgende Schlüsse zu ziehen: Zweifel an der Geeignetheit der Klinik oder an der fachlichen Kompetenz ihres medizinischen Personals lägen nicht vor. Eine medizinisch gleichwertige Behandlung in einem anderen Klinikum sei nicht möglich gewesen. Bezogen auf die weitaus kompliziertere Operation bei ihr, der Klägerin selber, könne ebenfalls nicht von einer medizinisch gleichwertigen Behandlung im Universitätsklinikum E. ausgegangen werden.

Mit dem Ziel, den hälftigen Differenzbetrag zwischen dem Rechnungsbetrag und den als beihilfefähig anerkannten Aufwendungen erstattet zu bekommen, beantragt die Klägerin,

den Beklagten zu verpflichten, ihr über die durch Beihilfebescheid des Beklagten vom 15. Februar 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juni 2017 bereits zugesprochene Beihilfe hinaus eine weitere Beihilfe in Höhe von 2.471,85 € zu bewilligen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er führt aus, die Beurteilung der Frage, ob die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Therapien gegeben sei, könne nur anhand objektiver Gesichtspunkte erfolgen. In diesem Rahmen könne ausschließlich darauf abgestellt werden, ob ein Krankenhaus entsprechende Behandlungen durchführe. Das sei hier der Fall gewesen, was von der Klägerin auch gar nicht bestritten werde. Subjektive Gesichtspunkte wie z. B. das besondere Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt, dessen Bekanntheitsgrad oder die Reputation einer Klinik, fänden dagegen keine Berücksichtigung.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Klägers und des Beklagten verwiesen.

Die gemäß § 42 Abs. 1 VwGO als Verpflichtungsklage statthafte und auch sonst zulässige Klage ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen den Beklagten auf Bewilligung von Beihilfe, welche über die ihm bereits bewilligte Beihilfe hinausgeht (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Dies ergibt sich aus den im jeweils maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen zwischen dem 23. Januar 2017 und 27. Januar 2017 anwendbaren nordrhein-westfälischen Beihilfebestimmungen.

Gemäß § 75 Abs. 3 LBG NRW erhalten Beihilfeberechtigte Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind. Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind u. a. die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit und zur Besserung oder Linderung von Leiden notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange beihilfefähig. Die beihilfefähigen Aufwendungen für stationäre Behandlungen in Krankenhäusern nach § 107 Abs. 1 SGB V, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sind, werden durch § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW konkretisiert. Sie sind nur insoweit als angemessen anzuerkennen, als sie den Kosten (Behandlungs-, Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprechen, die die dem Behandlungsort nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik nach § 108 SGB V) für eine medizinisch gleichwertige Behandlung abzüglich eines Betrages von 25,-- € täglich für höchstens 30 Tage im Kalenderjahr berechnen würde. Eine medizinische Gleichwertigkeit von Behandlungsmethoden im Sinne von § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW ist gegeben, wenn diese jeweils zu einer medizinisch zweckmäßigen und ausreichenden Versorgung eines Patienten führen sowie diesem zumutbar sind. Das zum Vergleich herangezogene Therapieangebot muss allerdings nicht in seiner konkreten Ausgestaltung identisch sein. Beim Verständnis des Begriffs "gleichwertig" ist weiter zu berücksichtigen, dass Beihilfeberechtigte grundsätzlich keinen Anspruch darauf haben, dass Aufwendungen für die beste und teuerste Behandlungsmethode erstattet werden, wenn es mehrere medizinisch zweckmäßige, ausreichende und zumutbare Behandlungsmethoden gibt.

Vgl. OVG NRW , Beschluss vom 29. Juni 2016 - 1 A 1661/15 -, juris, Rn. 9 ff., m.w.N. aus der Rechtsprechung des BVerwG.

Bei Kliniken der Maximalversorgung ist davon auszugehen, dass grundsätzlich für jede Erkrankung eine nach neuesten medizinischen Erkenntnissen bestmögliche Behandlung erfolgen kann. Diese in Nr. 4.1.2.5 VVBVO NRW aufgestellte Vermutung ist durch das Vorbringen der Klägerin weder erschüttert noch widerlegt worden; vielmehr ist sie durch das Ergebnis der Amtsermittlung bestätigt worden. Soweit die Klägerin selber vorträgt, dass die Behandlung ihrer Erkrankung auch in der Universitätsklinik hätte erfolgen können, wird diese Einschätzung bereits durch die vom Einzelrichter eingeholte Auskunft des Leiters der Wirbelsäulenchirurgie der Klinik für Neurochirurgie des Universitätsklinikums E. vom 21. August 2019 bestätigt. Weder aus seiner Angabe, dass dort die Fallpauschale DRG I45A auch im Januar 2017 nicht sehr häufig vorgekommen sei, noch aus den von der Klägerin vorgetragenen Umständen ergeben sich Anhaltspunkte für die fundierte Annahme, im Universitätsklinikum E. sei seinerzeit eine gleichwertige Behandlung nicht möglich gewesen. Selbst wenn der die Klägerin behandelnde Operateur im Vergleich zum Universitätsklinikum E. zum damaligen Zeitpunkt mehr Operation dieser Art durchgeführt hat, betrifft dies subjektive, nicht zu berücksichtigende Faktoren wie die Reputation der Klinik bzw. des behandelnden Arztes. Zudem dürften sich Qualitätsunterschiede – falls solche tatsächlich vorhanden gewesen sein mögen - im konkreten Fall durch die Besonderheit egalisiert worden sein, dass gerade der Operateur der Klägerin in der konkreten Klinik der Maximalversorgung fortbildend tätig geworden ist, also seine Behandlungsmethoden auch dort zur Anwendung gelangt sind. Die Ausführungen der Klägerin zur nachfolgenden Behandlung ihrer Schwester sind unerheblich, weil schon nicht ersichtlich ist, dass eine vergleichbare Indikation eine vergleichbare Behandlungsmethode erforderlich gemacht hat und zudem eine Abrechnung im System der gesetzlichen Krankenversicherung ohnehin für den vorliegenden Fall keine Ableitungen bzw. Schlussfolgerungen zulässt.

Die aufgezeigte rechtliche Würdigung wird durch die obergerichtliche Rechtsprechung bestätigt. Die Gleichwertigkeit der medizinisch notwendigen Maßnahmen in einer Universitätsklinik ist nur dann zu verneinen, wenn eine im Einzelfall besondere Therapieform medizinisch erforderlich gewesen ist, die in dem Vergleichskrankenhaus nicht angeboten wird.

OVG NRW, Beschluss vom 2. Oktober 2018 – 1 A 822/16 -, juris, Rn. 13 m.w.N.

Im vorliegenden Fall ist aber festgestellt worden, dass im Zeitpunkt, als sich die Klägerin der Operation unterzogen hat, sowohl in der Privatklinik als auch im heranzuziehenden Universitätsklinikum im Prinzip dieselbe Therapieform zur Anwendung gelangt ist. Dies wird durch die ebenfalls vom Einzelrichter eingeholte Einzelauskunft der Stabsstelle Medizincontrolling im Universitätsklinikum E. vom 29. August 2019 bestätigt. Danach ist die Fallpauschale DRG I45A dort im Jahre 2017 insgesamt dreimal zur Abrechnung gelangt. Entscheidend für die Anwendung dieser Methode sind dort die Bedürfnisse der Patienten. Dass die Fallpauschale bei medizinischer Indikation seinerzeit auch im Universitätsklinikum E. hätte zur Anwendung gelangen können, steht aber außer Frage.

Nach alledem mag es sein, dass die im Dezember 2016 aufgetretene Erkrankung der Klägerin in der Privatklinik besonders gut und wirksam behandelt werden konnte. Dieser Umstand genügt jedoch aus den vorstehenden Gründen nicht, um Beihilfeansprüche für eine teurere Behandlung zu begründen, solange für eine zweckmäßige und ausreichende medizinische Versorgung gleichwertige und günstigere Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen.

Vgl. auch OVG NRW, a.a.O., Rn. 24.

Der Vollständigkeit halber wird darauf hingewiesen, dass die Klageforderung einen Berechnungsfehler in Höhe von 0,06 € beinhaltet, der sich unter Berücksichtigung der nachstehenden Betrachtung auflöst: 15.086,22 € + 238,16 € – 10.505,81 € + 125,00 € = 4.943,57 €; davon 50 v. H. = 2.471,79 € (gerundet). In dieser Höhe ist der Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer weiteren Beihilfe per se unbegründet.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den § 167 VwGO in Verbindung mit § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.

Gegen dieses Urteil kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) schriftlich die Zulassung der Berufung beantragt werden. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Der Antrag kann auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) eingereicht werden.

Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist.

Die Berufung ist nur zuzulassen,

1. wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der Obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster oder Postfach 6309, 48033 Münster) schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV einzureichen.

Über den Antrag entscheidet das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen.

Im Berufungs- und Berufungszulassungsverfahren müssen sich die Beteiligten durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die das Verfahren eingeleitet wird. Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Auf die zusätzlichen Vertretungsmöglichkeiten für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse wird hingewiesen (vgl. § 67 Abs. 4 Satz 4 VwGO und § 5 Nr. 6 des Einführungsgesetzes zum Rechtsdienstleistungsgesetz – RDGEG –). Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen unter den dort genannten Voraussetzungen als Bevollmächtigte zugelassen.

Die Antragsschrift und die Zulassungsbegründungsschrift sollen möglichst dreifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.

Beschluss

Der Streitwert wird gemäß § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG auf die Wertstufe bis 3.000,-- € festgesetzt.

Gegen den Streitwertbeschluss kann schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land NordrheinfWestfalen in Münster entscheidet, falls ihr nicht abgeholfen wird.

Die Beschwerde kann auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) oder zu Protokoll der Geschäftsstelle eingelegt werden; § 129a der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.

Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn sie innerhalb von sechs Monaten eingelegt wird, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat; ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Die Beschwerde ist nicht gegeben, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 Euro nicht übersteigt.

Die Beschwerdeschrift soll möglichst dreifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.War der Beschwerdeführer ohne sein Verschulden verhindert, die Frist einzuhalten, ist ihm auf Antrag von dem Gericht, das über die Beschwerde zu entscheiden hat, Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren, wenn er die Beschwerde binnen zwei Wochen nach der Beseitigung des Hindernisses einlegt und die Tatsachen, welche die Wiedereinsetzung begründen, glaubhaft macht. Nach Ablauf eines Jahres, von dem Ende der versäumten Frist angerechnet, kann die Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt werden.