Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26. Kammer — 26 K 2720/21

Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist als Ruhestandsbeamter des beklagten Landes beihilfeberechtigt. Er lebt seit 0000 in Thailand und suchte am 00. Dezember 0000 das als Privatklinik betriebene X. Hospital E. wegen einer Kotrolluntersuchung auf. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sich die Batteriekapazität seines Herzschrittmachers dem Ende näherte. Den für den 0. Januar 0000 festgesetzten Operationstermin, an dem der Defibrillator ausgetauscht werden sollte, zeigte der Kläger nach seinem Bekunden gegenüber dem beklagten Land mit Schreiben vom 21. Dezember 2020 an. Für die planmäßig durchgeführte Operation (Austausch des abgenutzten AICD-Generators) stellte das behandelnde Krankenhaus unter dem 8. Januar 2021 eine Liquidation in der Landeswährung aus. Die Höhe der Summe ergab umgerechnet einen Rechnungsbetrag von 15.739 Euro. Diesen Betrag glich der Kläger am selben Tag aus und beantragte unter dem 11. Januar 2021 die Zahlung einer Beihilfe.

Mit Bescheid vom 29. Januar 2021 gewährte das LBV NRW als Beihilfestelle unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes von 70 v. H. eine Beihilfe in Höhe von 5.025,71 Euro. Als beihilfefähige Aufwendungen wurde auf der Grundlage einer Vergleichsberechnung anhand der DRG-Fallpauschale F12F bezogen auf das Universitätsklinikum Y im Ansatz ein Betrag von 7.304,58 Euro anerkannt. Für den Klinikaufenthalt vom 7. bis zum 11. Januar 2019 brachte die Beihilfestelle pro Tag einen Betrag von 25 Euro in Abzug, bestehend aus 10 Euro für den in Anspruch genommenen Wahlarzt und 15 Euro für das in Anspruch genommene Zweibettzimmer, mithin 125 Euro insgesamt. Auf den mit Schreiben vom 2. März 2021 eingelegten Widerspruch half die Beihilfestelle teilweise mit Bescheid vom 23. März 2021 ab, setzte die beihilfefähigen Aufwendungen auf 9.152,45 Euro fest, nahm den Abzug für die Inanspruchnahme des Zweibettzimmers zurück und gewährte dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.381,01 Euro. Grundlage dieser Verwaltungsentscheidung war eine Vergleichsberechnung anhand der DRG-Fallpauschale F02B – Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators (AICD), Einkammer-Stimulation – bezogen auf das Universitätsklinikum Y mit einer Gesamtsumme von 9.202,45 Euro. Der Abhilfebescheid enthielt keine Rechtsbehelfsbelehrung.

Der Kläger hat am 22. April 2021 Klage erhoben.

Zur Begründung macht er geltend, die Operation im Januar 2021 sei eine stationäre Notfallbehandlung gewesen, die damit verbundenen Aufwendungen mithin vollständig beihilfefähig. Er habe nicht abwarten und ein günstigeres, aber gleich geeignetes Krankenhaus aufsuchen können, zumal die medizinische Versorgung in Thailand nur in privaten Krankenhäusern in etwa vergleichbar mit dem Standard in deutschen Krankenhäusern sei. Es sei ihm auch nicht zumutbar gewesen, eine Reise anzutreten. Zum einen sitze er im Rollstuhl; zum anderen leide er an vielen Vorerkrankungen und wäre wegen der Coronapandemie einem hohen Risiko mit eventuell lebensbedrohlichen Folgen ausgesetzt gewesen. In Deutschland wäre ein Quarantäneaufenthalt obligatorisch und damit ungewiss gewesen, ob der Austausch seines Defibrillators überhaupt rechtzeitig hätte vorgenommen werden können. Das von ihm gewählte Krankenhaus liege nur vier Kilometer von seinem Wohnort entfernt; er kenne dort die ihn behandelnden Ärzte und vertraue ihnen. Der rein medizinische Notfallbegriff greife hier zu kurz, weil es entscheidend auf die vorhandene medizinische Versorgungssituation ankomme, die auch dann zu einer lebensbedrohlichen Lage führen könne, wenn der Eingriff planbar sei. Prägend für den Notfallbegriff sei die Schwere der drohenden Schädigung. Das folge nicht zuletzt aus einer dem Staat obliegenden, aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG abzuleitenden Schutzpflicht. Schließlich habe die Beihilfestelle in der Vergangenheit die von ihm eingereichten Rechnungen immer anerkannt. Auf diese Verwaltungspraxis habe er vertrauen dürfen, insbesondere bei dieser lebensnotwendigen Behandlung.

Während des gerichtlichen Verfahren hat die Beihilfestelle unter dem 18. Mai 2021 einen Widerspruchsbescheid erlassen, mit dem sie erneut den Grundbescheid vom 29. Januar 2021 teilweise abgeändert und im Übrigen aufrechterhalten hat.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das beklagte Land unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheids des Landesamtes für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen vom 29. Januar 2021 in Gestalt des Teilabhilfebescheids vom 23. März 2021 und des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2021 zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 4.611,03 Euro zu bewilligen,

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es verweist darauf, dass für im Ausland wohnende Beihilfeberechtigte eine Vergleichsberechnung für eine medizinische gleichwertige Behandlung in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung vorzunehmen sei. Von dieser Grundregel sei nur dann abzuweichen, wenn eine stationäre Notfallbehandlung stattgefunden habe. Ein solcher Ausnahmefall sei im vorliegenden Fall zu verneinen, weil die Notwendigkeit für den Austausch des implantierten Defibrillators im Dezember 2020 im Rahmen einer Kontrolluntersuchung festgestellt worden sei. Im Übrigen sei der Austausch eines Herzschrittmachers im Durchschnitt alle sechs bis zehn Jahre erforderlich, mithin für den Patienten planbar, und konkret auch in dem öffentlichen Krankenhaus E. International Hospital, welches über ein entsprechendes Kardiologiezentrum verfüge, durchführbar gewesen. Wenn in der Vergangenheit eine Begrenzung der vom Kläger geltend gemachten Krankheitskosten nicht erfolgt sei, so sei davon auszugehen, dass nach entsprechenden Vergleichsberechnungen Kostenüberschreitungen, die ansonsten zu Kürzungen der ausländischen Liquidationen geführt hätten, nicht festgestellt worden seien.

Die Beteiligten haben mit Schriftsätzen vom 14. Mai 2024 und vom 12. Juli 2024 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs des LBV NRW Bezug genommen.

Die Kammer konnte durch den Einzelrichter (§ 6 Abs. 1 Satz 1 VwGO) entscheiden, weil sie ihm den Rechtsstreit zur Entscheidung mit Beschluss vom 6. Mai 2024 übertragen hat.

Mit dem Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

In Anknüpfung an den mit Schriftsatz vom 1. Juni 2021 formulierten Antrag begehrt der Kläger, das beklagte Land zu verpflichten, weitere 6.586,55 Euro als beihilfefähige Aufwendungen anzuerkennen, woraus sich unter Berücksichtigung des anzuwendenden Bemessungssatzes (70 v. H.) eine weitere Beihilfe von 4.610,59 Euro ergäbe. Dieses Ergebnis folgt rechnerisch aus der Differenz zwischen dem in Euro umgerechneten Rechnungsbetrag von 15.739 und der zuletzt als beihilfefähig anerkannten Fallpauschale von 9.202,45 Euro abzüglich 50 Euro Selbstbehalt. Insoweit wird auf den Berechnungsbogen zum Teilabhilfebescheid vom 23. März 2021 Bezug genommen.

Die so weiter ausgelegte Klage hat keinen Erfolg.

Sie ist zulässig, aber unbegründet.

Der Beihilfebescheid des LBV NRW vom 29. Januar 2021 in der Gestalt des Teilabhilfebescheids vom 23. März 2021 und des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2021 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für die im Ausland erfolgte Krankenhausbehandlung.

Maßgeblich für das Bestehen eines Beihilfeanspruchs sind die rechtlichen und tatsächlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Entstehens der streitbefangenen Aufwendungen, hier im Januar 2021.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 18. Mai 2018 – 1 A 1028/17 –, juris, Rn. 34 f. m.w.N.

Nach § 75 Abs. 3 Nr. 1 des Gesetzes über die Beamtinnen und Beamten des Landes Nordrhein-Westfalen (Landesbeamtengesetz – LBG NRW) vom 14. Juni 2016 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW – BVO NRW) in der Fassung vom 12. Dezember 2019 erhalten Beihilfeberechtigte Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, (u. a.) zur Vorbeugung und Linderung von Erkrankungen oder Behinderungen, zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Besserung des Gesundheitszustands (einschließlich Rehabilitation).

Bei Aufwendungen von im Ausland wohnenden Beihilfeberechtigten für Behandlungen in Krankenhäusern außerhalb der Europäischen Union, des Geltungsbereichs des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz gilt zunächst § 10 Abs. 5 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 2 BVO NRW. Angemessen sind danach die Aufwendungen nur insoweit, als sie den Aufwendungen (Behandlungs- Unterkunfts- und Verpflegungskosten) entsprechen, die in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch gleichwertige Behandlung entstanden wären. Eine entsprechende Vergleichsberechnung hat das LBV NRW bezogen auf das Universitätsklinik Y erstellt und seiner Beihilfegewährung zugrunde gelegt.

Die Vergleichsberechnung entfällt nur im Falle einer stationären Notfallbehandlung, § 10 Abs. 5 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 3 und § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 BVO NRW. Die Regelung geht zurück auf die Rechtsprechung des BVerwG, wonach ausdrücklich zwischen geplanten medizinischen Behandlungen im Ausland und ungeplanten Notfallbehandlungen zu differenzieren ist.

Urteil vom 17. Oktober 2011 – 2 C 14/10 –, juris, Rn. 15.

Bei einer Notfallbehandlung hat das BVerwG eine Kostenbegrenzung als unzulässig und nichtig bewerten. Grundlage der höchstrichterlichen Rechtsprechung ist das Beihilferecht des Landes Baden-Württemberg gewesen.

BVerwG, a.a.O.

Diese Rechtsgrundsätze sind auf das nordrhein-westfälische Beihilferecht übertragbar.

OVG NRW, Beschluss vom 15. April 2020 – 1 A 2501/18 –, juris, insbesondere Rn. 14.

Ein Notfall ist nur dann anzunehmen, wenn ein akutes, unvorhersehbares, unerwartet auftretendes Ereignis vorliegt.

OVG, Beschluss vom 20. Januar 2022 – 1 A 2740/20 –, juris, Rn. 22.

Auch bei einer schweren und medizinisch dringend behandlungsbedürftigen Erkrankung sowie bei fehlender Reise- oder Transportfähigkeit muss bei einer anzunehmenden Notfallsituation hinzutreten, dass der Zustand des Patienten akut und die erforderliche Behandlung unvorhersehbar ist.

OVG, a.a.O., Rn. 26.

Diese Voraussetzungen liegen bei der zur Abrechnung gestellten Behandlung des Klägers (Aggregatwechsel eines Kardioverters/ Defibrillators – AICD) nicht vor. Der Austausch des ACID-Generators ist nach dem übersetzten Arztbericht des X. Hospital A. vom 8. Januar 2021 wegen vorhandener Abnutzung erfolgt. Der Eingriff ist danach auch für den Kläger vorhersehbar und damit planbar gewesen.Mangels einer stationären Notfallbehandlung hat die Beihilfestelle zu Recht die ihr nächstgelegene Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinikum Y) für den Kostenvergleich nach § 10 Abs. 2 Satz 2 BVO NRW herangezogen. Die zuletzt berücksichtigte DRG-Fallpauschale F02B – Aggregatwechsel eines Kardioverters/Defibrillators (AICD), Einkammer-Stimulation – dürfte den an dem Kläger vorgenommenen und zur Abrechnung gestellten Eingriff zutreffend abbilden. Rechts- oder sonstige Fehler sind insoweit weder geltend gemacht worden noch sonst erkennbar.Die Begrenzung der Aufwendungen bei geplanten oder planbaren Behandlungen im Ausland findet ihre Rechtfertigung in der freiwilligen Entscheidung des Beihilfeberechtigten, seinen Lebensmittelpunkt bewusst ins Ausland zu verlegen. Ihn auch in den allgemeinen, nicht durch eine Notfallsituation geprägten Krankheitsfällen vom Risiko höherer Behandlungskosten freizustellen, ist durch die Fürsorgepflicht des Dienstherrn oder sonstige Schutzpflichten nicht geboten. Vielmehr ist es Sache des Beihilfeberechtigten, vorausschauend privat Vorsorge zu treffen, sei es durch den Abschluss einer privaten Zusatzkrankenversicherung oder die Bildung finanzieller Rücklagen. In diesem Fall reicht die theoretische, also unabhängig von ihrer tatsächlichen Erreichbarkeit bestehende Möglichkeit der Versorgung im (inländischen) Vergleichskrankenhaus für eine Begrenzung der Aufwendungen grundsätzlich aus.

Offengelassen, weil nicht entscheidungserheblich: OVG NRW, a.a.O., Rn. 43.

Anhaltspunkte für einen Ausnahmefall sind hier nicht ersichtlich, zumal der Kläger nach seinem eigenen Vortrag und dem Vermerk auf der eingereichten ausländischen Rechnung „PAID – 8 JAN 2021“ die Rechnung vollständig begleichen konnte und damit dem vorstehend beschriebenen Postulat der Selbstvorsorge offenbar nachgekommen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO, § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.

Gegen dieses Urteil kann innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) schriftlich die Zulassung der Berufung beantragt werden. Der Antrag muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Auf die seit dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV –) wird hingewiesen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist.

Die Berufung ist nur zuzulassen,

1. wenn ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. wenn die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. wenn das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der Obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. wenn ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster oder Postfach 6309, 48033 Münster) schriftlich einzureichen.

Über den Antrag entscheidet das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen.

Im Berufungs- und Berufungszulassungsverfahren müssen sich die Beteiligten durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die das Verfahren eingeleitet wird. Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Auf die zusätzlichen Vertretungsmöglichkeiten für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse wird hingewiesen (vgl. § 67 Abs. 4 Satz 4 VwGO und § 5 Nr. 6 des Einführungsgesetzes zum Rechtsdienstleistungsgesetz – RDGEG –). Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 VwGO bezeichneten Personen und Organisationen unter den dort genannten Voraussetzungen als Bevollmächtigte zugelassen.

Die Antragsschrift und die Zulassungsbegründungsschrift sollen möglichst zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.

Beschluss:

Der Streitwert wird auf die Wertstufe bis 5.000 Euro festgesetzt.

Die Festsetzung des Streitwertes ist nach § 52 Abs. 3 Satz 1 GKG erfolgt.

Gegen den Streitwertbeschluss kann schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle bei dem Verwaltungsgericht Düsseldorf (Bastionstraße 39, 40213 Düsseldorf oder Postfach 20 08 60, 40105 Düsseldorf) Beschwerde eingelegt werden, über die das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen in Münster entscheidet, falls ihr nicht abgeholfen wird. § 129a der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.

Auf die seit dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV –) wird hingewiesen.

Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn sie innerhalb von sechs Monaten eingelegt wird, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat; ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Die Beschwerde ist nicht gegeben, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,-- Euro nicht übersteigt.

Die Beschwerdeschrift soll möglichst zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung als elektronisches Dokument bedarf es keiner Abschriften.

War der Beschwerdeführer ohne sein Verschulden verhindert, die Frist einzuhalten, ist ihm auf Antrag von dem Gericht, das über die Beschwerde zu entscheiden hat, Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren, wenn er die Beschwerde binnen zwei Wochen nach der Beseitigung des Hindernisses einlegt und die Tatsachen, welche die Wiedereinsetzung begründen, glaubhaft macht. Nach Ablauf eines Jahres, von dem Ende der versäumten Frist angerechnet, kann die Wiedereinsetzung nicht mehr beantragt werden.