Verwaltungsgericht Köln, 19. Kammer — 19 K 2969/17

Der am 00.00.1976 geborene Kläger ist als Beamter des beklagten Landes zu einem Bemessungssatz von 50 % für eigene krankheitsbedingte Aufwendungen beihilfeberechtigt. Er begehrt mit seiner Klage die Bewilligung einer weiteren Beihilfe für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme.

Der Kläger leidet unter Enzephalomyelitis disseminata (Multiple Klerose - MS). Er legte im Frühjahr 2016 eine Bescheinigung seiner behandelnden Ärzte für Neurologie und Psychiatrie vom 10.03.2016 vor. In dieser Bescheinigung hielten die behandelnden Ärzte eine stationäre Behandlung des Klägers in einer Klinik für erforderlich, die nicht nur Erfahrung in der neurologischen Basisbehandlung der MS, sondern auch in der differentialdiagnostischen und –therapeutischen Beurteilung psychischer Dekompensation hat. Besonders geeignet für den Kläger sei die T. Klinik in L. . Die Ärzte hielten eine Kostenübernahme durch die Beihilfe für erforderlich.

Das beklagte Land bestätigte dem Kläger daraufhin mit Schreiben vom 14.04.2016, dass die Aufwendungen für seine stationäre Behandlung in der Klinik T. in L. im Rahmen des § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW 2016 beihilfefähig sei.

Der Kläger beantragte unter dem 27.07.2016 und 11.08.2016, ihm u.a. eine Beihilfe zu Aufwendungen für seine stationäre Behandlung in den Kliniken T. vom 05.07.2016 bis zum 27.07.2016 zu bewilligen, die Kliniken mit Rechnungen vom 22.07.2016 und 01.08.2016 in Höhe von 3.069,28 € und 1.342,81 € für 23 Behandlungstage in Rechnung gestellt hatte. Die Klinik hatte die Rehabilitationsbehandlung des Klägers mit einem Pauschalpreis von 191,83 € pro Tag berechnet, der die Kosten für Pflege, Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen, Arznei-/Verbandmittel, Heilbehandlungen und dem ärztlichen Schlussbericht beinhaltet.

Das beklagte Land lehnte mit zwei Bescheiden vom 26.08.2016 die Bewilligung einer Beihilfe mit der Begründung ab, dass das für Rehabilitationsbehandlungen nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BVO NRW erforderliche Voranerkennungsverfahren nicht durchgeführt worden sei.

Der Kläger legte am 02.09.2016 Widerspruch gegen „den Bescheid vom 26.08.2016“ ein. Seine Prozessbevollmächtigten trugen zur Begründung vor, dass auch bei einer nicht vorab anerkannten Rehabilitationsmaßnahme die Behandlungskosten beihilfefähig seien. Aus der Bescheinigung der T. Kliniken vom 05.09.2016 ergebe sich, dass von der in Rechnung gestellten Tagespauschale von 198,83 € ein Betrag von 130,71 € auf die ärztliche/medizinische Versorgung entfalle. Der Anteil für die Unterkunft und Verpflegung betrage 61,12 €.

Das beklagte Land bat den Kläger daraufhin um Vorlage von Rechnungen für die ärztlichen und pflegerischen Leistungen, die nach den Vorgaben der GOÄ und dem Leistungsverzeichnis für ärztlich verordnete Heilbehandlungen aufgestellt seien. Der Kläger wies das beklagte Land darauf hin, dass die Vorlage fiktiver Rechnungen nicht möglich sei, weil die Klinik pflegerische und ärztliche Leistungen nur pauschal abrechne. Der Kläger legte nur eine Auflistung über die während des Klinikaufenthalts vom 05.07.2016 bis zum 28.07.2016 erbrachten Heilbehandlungen vor, für die die Klinik einen Einzelpreis in Höhen von 1.572,55 € berechnet hatte.

Das beklagte Land bewilligte dem Kläger mit Bescheid vom 02.02.2017 zu den Aufwendungen für die Heilbehandlung in Höhe von 786,28 € (50 % von 1.572,55 €). Den Widerspruch des Klägers im Übrigen wies das beklagte Land mit Widerspruchsbescheid vom 02.02.2017 mit der Begründung zurück, dass der Kläger für die erbrachten ärztlichen Leistungen keine nach der GOÄ erstellten Rechnungen vorgelegt habe.

Der Kläger hat am 02.03.2017 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, dass er einen Anspruch auf Beihilfe zu der von der Klinik für ärztliche und pflegerische Leistungen entfallenden Tagespauschale von 130,71 € habe. Die mit dieser Pauschale abgegoltenen Behandlungskosten gem. § 4 Abs. 1 Nr. 1 und 7 und § 4 i Abs. 1 bis 4 BVO seien auch dann beihilfefähig, wenn die medizinische Notwendigkeit der Rehabilitationsmaßnahme nicht vorab anerkannt habe. Eine weitergehende Aufschlüsselung der pauschalen Preisvereinbarung könne nicht verlangt werden, weil die Vorschrift des § 6 BVO NRW die Beihilfebewilligung aus Vereinfachungsgründen grundsätzlich allein an die Pauschale knüpfe.

Der Kläger beantragt,

das beklagte Land unter Änderung der Bescheide vom 26.08.2016 und vom 02.02.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 02.02.2017 zu verpflichten, ihm zu seinen Anträgen vom 27.07.2016 und 11.08.2016 eine weitere Beihilfe in Höhe von 716,89 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bewilligen.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es nimmt Bezug auf die Gründe des Widerspruchsbescheides und meint, dass eine fiktive pauschale Herausrechnung ärztlicher Behandlungen aus dem Pauschalsatz keine neben der Pauschale in Rechnung gestellte ärztliche Leistung nach GOÄ darstelle, die gem. § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW zu berücksichtigen wäre.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, des beigezogenen Verwaltungsvorgangs und der vom Kläger vorgelegten Unterlagen.

Die zulässig Klage ist begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf die Bewilligung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 716,28 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz.

Anspruchsgrundlage für die weitere Beihilfebewilligung ist § 6 Abs. 1 Satz 5 BVO NRW 2016. Nach dieser Bestimmung sind die hier allein geltend gemachten während einer stationären Rehabilitationsmaßnahme angefallenen Behandlungskosten nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 und 7 und § 4 i Abs. 1-4 BVO NRW beihilfefähig, auch wenn die Rehabilitationsmaßnahme – wie hier – nicht vorab nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BVO NRW von der Beihilfestelle als medizinisch notwendig anerkannt worden ist. Die Beihilfefähigkeit der Kosten Behandlungskosten bemisst sich auch bei Durchführung einer nicht zuvor anerkannten Rehabilitationsmaßnahme gem. § 6 Abs. 3 BVO NRW nach der Pauschale, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat, wenn die Einrichtung – wie hier – die Behandlungskosten nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 und 7 und § 4i Abs. 1 bis 4 BVO NRW nicht gesondert berechnet. Eine gesonderte Abrechnung der Behandlungskosten durch Rechnungen nach der GOÄ ist für die Beihilfefähigkeit der Behandlungskosten in diesem Fall nicht erforderlich. Die Vorschrift des § 6 Abs. 3 BVO NRW knüpft für die Beihilfebewilligung aus Vereinfachungsgründen an die Pauschale an, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat. Der Verordnungsgeber bezweckt mit dieser Vorschrift, dass die Einrichtung aus Gründen einer Abrechnungsvereinfachung von einer Einzelabrechnung der einzelnen Leistungen enthoben wird. Nur wenn die Einrichtung gegenüber nicht gesetzlich Krankenversicherten die Behandlungskosten gesondert berechnet, setzt die Beihilfefähigkeit der Behandlungskosten voraus, dass die Einrichtung die Behandlungskosten nach den Vorgaben der GOÄ in Rechnung stellt. Für die gesonderte Beihilfebewilligung für Behandlungskosten sieht dann § 6 Abs. 3 Satz 3 BVO NRW eine Kürzung der beihilfefähigen Pauschale um 30 % vor. Rechnet eine Einrichtung – wie hier – die Behandlungskosten nicht gesondert ab, ist der vom Pauschalsatz auf die Behandlungskosten entfallende Pauschalbetrag - hier 130,71 € pro Tag – ohne Einzelrechnung beihilfefähig. Bei 23 Behandlungstagen ergibt sich ein beihilfefähiger Betrag von 3.006,33 € (23 x 130,71 €). Daraus folgt ein Beihilfeanspruch von 1.503,17 € (50 %). Abzüglich bereits bewilligter Beihilfe von 786,28 € ergibt sich ein weiterer Beihilfeanspruch von 716,89 €. Der Zinsanspruch ergibt sich aus den auf die vorliegende Verpflichtungsklage entsprechend anwendbaren Vorschriften der §§ 291, 288 Abs. 1 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.

Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.

Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf

716,89 €

festgesetzt.

Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).

Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.

Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) erfolgen.

Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.

Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.