Sozialgericht Duisburg, 17. Kammer — S 17 KR 2238/22 KH

Die Beteiligten streiten über die Zulässigkeit der Aufrechnung einer Aufschlagszahlung nach § 275 c Abs. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in Höhe von 300,00 EUR.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus.

Der bei der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse, Versicherte H.B., geboren am 1943 (im Folgenden: Versicherter) befand sich im Zeitraum vom 20.01.2021 bis zum 22.01.2021 in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin.

Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 28.01.2021 den stationären Aufenthalt des Versicherten mit einem Betrag in Höhe von 3.385,54 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag vollständig und veranlasste zugleich eine Überprüfung der Rechnung durch den Medizinischen Dienst (MD) Nordrhein.

Der MD kündigte der Klägerin am 24.03.2021 eine Prüfung der sekundären Fehlbelegung an.

In seinem Gutachten vom 28.12.2021 kam der MD zu dem Ergebnis, dass eine sekundäre Fehlbelegung vorliege.

Mit abschließender Leistungsentscheidung informierte die Beklagte die Klägerin per elektronischem Datenträgeraustausch über das Ergebnis des MD-Gutachtens und einen von der Klägerin zu zahlenden Erstattungsbetrag.

Mit Bescheid vom 15.08.2022 setzte die Beklagte gegenüber der Klägerin eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V in Höhe von 300,00 EUR fest.

Gegen den Bescheid vom 15.08.2022 legte die Klägerin Widerspruch ein. Der Widerspruch wird damit begründet, dass die Regelung zur Festsetzung der Aufschlagszahlungen nach § 275c Abs. 3 SGB V nur für Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum ab dem 01.01.2022 Anwendung finde und damit nicht auf den Behandlungsfall des Versicherten aus dem Jahre 2021.

Mit Sammelavis vom 01.09.2022 verrechnete die Beklagte die mit Bescheid vom 15.08.2022 festgesetzte Aufschlagszahlung in Höhe von 300,00 EUR. Hinsichtlich der Aufrechnungseinzelheiten wird auf das Aufrechnungsavis auf Blatt 17-20 der Gerichtsakte verwiesen.

Die Klägerin hat am 08.12.2022 über ihre Prozessbevollmächtigten Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und begehrt die Auszahlung der aufgerechneten Aufschlagszahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V in Höhe von 300,00 EUR. Die Aufrechnung verstoße gegen § 109 Abs. 6 SGB V und gegen das in § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages nach § 112 Abs. 2 S.1 Nr. 2 SGB V (im Folgenden: Sicherstellungsvertrag) enthaltene Aufrechnungsverbot. Das SG Düsseldorf habe in der Entscheidung vom 04.10.2022 – S 15 KR 1185/22 KH einen Verstoß gegen das Aufrechnungsverbot bestätigt. Zudem sei der Bescheid vom 15.08.2022 sowohl formell als auch materiell rechtswidrig; es fehle an der Anhörung und zudem könne nicht auf die im Jahre 2022 ergangene abschließende Leistungsentscheidung abgestellt werden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin 300,00 EUR nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.09.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klage sei mangels Rechtsschutzbedürfnis unzulässig, da statt der Leistungsklage eine Anfechtungsklage statthaft sei. Es handele sich bei dem Bescheid vom 15.08.2022 um einen Verwaltungsakt. Die Zulässigkeitsvoraussetzungen der Anfechtungsklage liegen nicht vor, da noch kein Widerspruchsbescheid ergangen sei. Auch sei die Aufrechnung zulässig; das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 SGB V sowie ein landesrechtliches Aufrechnungsverbot seien nicht einschlägig. Zudem sei der Bescheid vom 15.08.2022 sowohl formell als auch materiell rechtswidrig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Streitgegenständlich ist lediglich die aus dem Sammelavis vom 01.09.2022 (Blatt 17 – 20 der Gerichtsakte) ersichtlichen Vergütungsansprüche gegen welche die Beklagte die mit Bescheid vom 15.08.2022 festgesetzte Aufschlagszahlung nach § 275 c Abs. 3 SGB V aufgerechnet hat.

Die Klägerin macht den Anspruch auf Rückerstattung der von der Beklagten im Rahmen der Aufrechnung vollstreckten Aufschlagszahlung in Höhe von 300,00 EUR zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Rückzahlung einer gegen unstreitige Vergütungsansprüche aufgerechneten Strafaufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V ist - ebenso wie die Klage gerichtet auf Zahlung einer Aufwandspauschale - ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, juris, BSG, Urteil vom 16.12.2008 –B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05). Es ist für die Kammer nicht ersichtlich, weshalb der Klägerin das Rechtschutzbedürfnis für die vorliegende Klage fehlen sollte. Die Beklagte verkennt, dass im vorliegenden Verfahren nicht der Bescheid vom 15.08.2022 in Gestalt eines ggf. bereits erlassenen Widerspruchsbescheides oder eine Untätigkeitsklage nach § 88 Abs. 2 SGG gerichtet auf Bescheidung des Widerspruchs gegen den Bescheid vom 15.08.2022 streitgegenständlich ist, sondern es der Klägerin um die davon isoliert zu beurteilende Fragestellung ankommt, ob die erfolgte Aufrechnung einer Aufschlagszahlung nach § 257c Abs. 3 SGB V zulässig war.

Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf die Zahlung von 300,00 EUR aus den unstreitigen Behandlungsfällen mit welchen die festgesetzte Aufschlagszahlung in Höhe von 300,00 EUR in dem Zahlungsavis auf Blatt 17-20 der Gerichtsakte aufgerechnet worden ist.

Rechtsgrundlage für einen Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe 300,00 EUR aus dem Behandlungsfall diverser Versicherter ist § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 17b KHG in Verbindung mit dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V. Die Forderungen, gegen die die Beklagte den Aufschlagszahlungsbetrag in Höhe von 300,00 EUR aufgerechnet hat sind zwischen den Beteiligen nicht streitig; es bestand daher kein Anlass für weitere gerichtliche Ermittlungen und Feststellungen (vgl. BSG, Urteil vom 17.12.1997- 11 Rar 61/97; LSG NRW, Urteil vom 15.11.2022 – L 5 KR 752/20).

Zur Überzeugung der Kammer besteht der Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten aus den unstreitigen Behandlungsfällen weiter fort und ist nicht durch die von der Beklagten durchgeführte Aufrechnung nach § 389 BGB erloschen. Eine Aufrechnung nach § 389 BGB ist nur wirksam, wenn eine Aufrechnungslage im Sinne des § 387 BGB besteht, die Aufrechnung gem. § 388 BGB erklärt wird und keine Aufrechnungsverbote entgegenstehen.

Zur Überzeugung der Kammer verstößt die Aufrechnung zwar nicht gegen das Aufrechnungsverbot aus § 109 Abs. 6 SGB V, allerdings verstößt die Aufrechnung gegen das in § 15 Abs. 4 Satz 2 des Sicherstellungsvertrages enthaltene Aufrechnungsverbot (siehe etwa LSG NRW, Urteil vom 15.11.2022 – L 5 KR 752/20 und LSG NRW, Urteil vom 15.11.2022 – L 5 KR 752/20).

Die Kammer teilt die Ansicht, dass das in § 109 Abs. 6 SGB V ab dem 01.01.2020 enthaltene Aufrechnungsverbot nicht anwendbar ist, da die Beklagte vorliegend eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V und keine Ansprüche auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnet hat. Mit der Aufschlagszahlung in § 275c Abs. 3 SGB V soll eine inkorrekte Abrechnung des Krankenhauses sanktioniert werden; es handelt sich bei der Aufschlagszahlung ersichtlich nicht um die Rückforderung eines Vergütungsanspruchs.

Zur Überzeugung der Kammer verstößt die Aufrechnung der Aufschlagszahlung in Höhe von 300,00 EUR allerdings gegen das in § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages enthaltenen Aufrechnungsverbot.

§ 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages lautet: "Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art können auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden. Bei Beanstandungen rechnerischer Art sowie nach Rücknahme der Kostenzusage und, falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruht, können überzahlte Beträge verrechnet werden ." Der Sicherstellungsvertrag ist zwar am 08.04.2013 gekündigt worden, die Vertragsparteien haben sich allerdings darauf geeinigt, den Vertrag bis zu einer Neuregelung weiter anzuwenden. Da ein neuer Sicherstellungvertrag bisher nicht zustande gekommen ist und das Schiedsverfahren nicht durch einen Schiedsspruch abgeschlossen ist, ist der gekündigte Vertrag weiter anzuwenden (LSG NRW, Urteil vom 15.11.2022- L 5 KR 752/20; LSG NRW Urteil vom 22.12.2021 – L 11 KR 637/20; LSG NRW, Urteil vom 24.05.2012 – L 16 KR 08/09).

Die Kammer schließt sich der ständigen Rechtsprechung der mit dem Krankenversicherungsrecht betrauten Senate des LSG NRW an, wonach § 15 Abs. 4 S. 2 des Sicherstellungsvertrages ein "konkludentes" Aufrechnungsverbot für die nicht ausdrücklich erwähnten Fälle enthält. Eine in § 15 Abs. 4 S. 2 des Sicherstellungsvertrages geregelte Ausnahmekonstellation in welcher die Aufrechnung zulässig ist, liegt ersichtlich nicht vor. Vorliegend hat die Beklagte eine nach § 275c Abs. 3 SGB V festgesetzte Aufschlagszahlung in Höhe von 300,00 EUR aufgerechnet; es ist weder ein Rechenfehler korrigiert noch die Kostenzusage zurückgenommen worden; auch liegt der Aufrechnung keine auf unzutreffende Angaben beruhende von der Klägerin zu vertretene Abrechnung vor.

Rechtliche Bedenken gegen das in § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages enthaltenen Aufrechnungsverbot bestehen nicht. Das Aufrechnungsverbot findet seine Ermächtigungsgrundlage in § 112 Abs. 2 S. 1 b) SGB V. § 112 Abs. 2 S. 1 b) SGB V ermächtigt ausdrücklich zur Vereinbarung von Regelungen auch über die Abrechnung von Entgelten und schließt die Möglichkeit von Vereinbarungen über die Zulässigkeit und Grenzen von Aufrechnungen mit ein (LSG NRW, Urteil vom 15.11.2022 – L 5 KR 752/20 und LSG NRW, Urteil vom 22.12.2021 – L ;11 KR 637/20).

Die Kammer teilt die teilweise vertretene Rechtsauffassung nicht, wonach aus den Entscheidungsgründen des BSG in der Entscheidung vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 R zu entnehmen ist, dass ein im Sicherstellungsvertrag des Landes NRW enthaltenes Aufrechnungsverbot nichtig wäre. Bei dem der Entscheidung des BSG zu Grunde liegenden Sachverhalt waren der zeitlich und sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV und damit auch die Aufrechnungsregelung in § 9 PrüfvV eröffnet. Die Kammer geht davon aus, dass sich die Ausführungen des BSG nur auf diese Konstellation beziehen. So führt das BSG in der Entscheidung vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 in Rn. 26 zwar wie Folgt aus: „ Sollte § 15 Abs 4 S 2 des nordrhein-westfälischen Landesvertrages nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V (im Folgenden Landesvertrag NRW) ein Aufrechnungsverbot enthalten, wäre es nichtig “. Diese zunächst unmissverständliche Aussage des BSG ist allerdings im Kontext mit den weiteren Ausführungen zu sehen. So führt das BSG weiter aus, dass das LSG NRW in ständiger Rechtsprechung vertrete, dass in § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrags ein konkludentes Aufrechnungsverbot enthalten sei und die Frage offengelassen werde, ob dies revisionsrechtlich zu beanstanden sei. Abschließend führt das BSG in der Entscheidung vom 30.07.2019 – B 1 KR 31/18 in Rn. 26 allerdings wie Folgt aus: „Soweit ein landesrechtlich vereinbartes Aufrechnungsverbot besteht, ist es im Anwendungsbereich der PrüfvV wegen der Regelung des § 9 PrüfvV nichtig. § 9 PrüfvV schließt im Anwendungsbereich der PrüfvV nach Rang, dem Regelungssystem und – zweck Aufrechnungsverbote aus, die in Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbart sind .“ Die Ausführungen des BSG waren zur Überzeugung der Kammer erforderlich, da der Sicherstellungsvertrag und damit auch das in § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages enthaltene Aufrechnungsverbot im Anwendungsbereich der PrüfvV und der dortigen Aufrechnungsregelung in § 9 PrüfvV weiter gilt und sich diese Regelungen gegenseitig widersprechen. Aus diesem Grund führte das BSG aus, dass ein Aufrechnungsverbot im Anwendungsbereich der PrüfvV nichtig ist, da in den Landesverträgen keine Regelungen getroffen werden dürfen, die zu der PrüfvV im Widerspruch stehen und die Regelung der PrüfvV auf Bundesebene konterkariert werden, wenn die Vertragsparteien auf Landesebene aufgrund der Ermächtigung gem. § 112 Abs. 2 S. 1. Nr. 1 SGB V im Anwendungsbereich der PrüfvV abweichende Regelungen wie z.B. ein Aufrechnungsverbot vereinbaren könnten. Vorliegend ist der sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV vom 03.02.2016 (a.F.) nicht eröffnet. Ausweislich der Regelung zum Geltungsbereich in § 2 Abs. 1 S. 1 PrüfvV gilt die PrüfvV für das Prüfverfahren nach § 275c Absatz 1 SGB V und damit nach § 275c Absatz 1 Satz 3 SGB V für jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses nach § 275c Absatz 1 Satz 1 SGB V, mit der die Krankenkasse den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Vorliegend ist zwar eine Prüfung nach § 275c Abs. 1 SGB V des Behandlungsfalles des Versicherten erfolgt; allerdings beruht die mit Bescheid vom 15.08.2022 festgesetzte Aufschlagszahlung nur mittelbar auf einer Prüfung nach § 275c Abs. 3 SGB V. Darüber hinaus kann die Krankenkasse nach § 10 PrüfvV a.F. lediglich einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV a.F. mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Wie bereits ausgeführt hat die Beklagte nicht (nur) die nicht bestrittene Erstattungsforderung aufgerechnet, sondern auch die Aufschlagszahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V.

Aufgrund des Verstoßes gegen das landesvertragliche Aufrechnungsverbot war seitens der Kammer nicht zu entscheiden, ob der Bescheid zur Festsetzung der Aufschlagszahlung vom 15.08.2022 formell und materiell rechtmäßig war. Nur ergänzend wird darauf hingewiesen, dass die Kammer bereits mit Urteilen vom 19.12.2022 die Rechtsansicht vertreten hat, dass Anknüpfungspunkt für die Anwendung von § 275c Abs. 3 SGB V entgegen der Rechtsansicht der Beklagten nicht eine im Jahre 2022 ergangene leistungsrechtliche Entscheidung der Beklagten nach § 8 PrüfvV a.F. sein kann (vgl. Urteile der erkennenden Kammer vom 19.12.2022 – z.B. S 17 KR 1434/22 KH -, juris).

Die Klägerin begehrt Zinsen ab dem 02.09.2022. Bezogen auf die Forderungen der Klägerin, gegen die die Beklagte die Aufrechnung erklärt hat, ist davon auszugehen, dass am 02.09.2022 die sich aus § 15 Abs. 1 des Sicherstellungsvertrages ergebene Frist abgelaufen war.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197 a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1, 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Die Berufung ist nicht zulässig und war auch von der Kammer nicht zuzulassen. Der Wert des Beschwerdegegenstandes erreicht mit 300,00 EUR den Betrag von 750,00 EUR nicht (§ 144 Abs. 1 SGG). Die Berufung war auch nicht nach § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen. Die Sache hat weder grundsätzliche Bedeutung noch weicht sie von einer obergerichtlichen Entscheidung ab. Dabei verkennt die Kammer nicht, dass die Frage des zeitlichen Anknüpfungspunktes für die Festsetzung einer Aufschlagszahlung nach § 275c Abs.3 SGB V ggf. grundsätzliche Bedeutung zukommen könnte. Es kommt vorliegend auf die Rechtsfrage allerdings nicht an, da die Aufrechnung der nach § 275c Abs. 3 SGB V festgesetzten 300,00 EUR gegen das in § 15 Abs. 4 des Sicherstellungsvertrages enthaltene Aufrechnungsverbot verstoßen hat. In einem solchem Fall ist die Frage nicht entscheidungserheblich und die Berufung, jedenfalls aus diesem Grund, nicht zuzulassen (Wehrhahn in: Schle-gel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 144 SGG (Stand: 15.06.2022), Rn. 35). Die Wirksamkeit des landesrechtlichen Aufrechnungsverbotes ist durch das LSG NRW zuletzt mit Urteil vom 15.11.2022 – L 5 KR 752/20) bestätigt worden.

Dieses Urteil kann nur dann mit der Berufung angefochten werden, wenn sie nachträglich durch Beschluss des Landessozialgerichts zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Berufung durch Beschwerde angefochten werden.

Die Berufung ist zuzulassen, wenn

- die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

- das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

- ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Beschwerde ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Beschwerdeschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei diesem Gericht eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).