Anhang 6 32005D0372

Text von Bild [Emblem von Sri Lanka] ..............................................................…… ................................................................… ...............................................................… (Ort und Datum) (Bezeichnung der ersuchenden Behörde) Aktenzeichen ................................................................…… An ................................................................… ................................................................… ................................................................… (Bezeichnung der ersuchten Behörde) DURCHBEFÖRDERUNGSERSUCHEN nach Artikel 13 des Abkommens vom 4. Juni 2004 zwischen der Europäischen Gemeinschaft und der Demokratischen Sozialistischen Republik Sri Lanka über die Rückübernahme von Personen mit unbefugtem Aufenthalt A. Angaben zur Person 1. Vollständiger Name (Familiennamen unterstreichen): ............................................................. 2. Geburtsname: ............................................................. 3. Geburtsdatum und ‐ort: .................................................…….......... Fotografie 4. Geschlecht und Personenbeschreibung (Größe, Augenfarbe, besondere Kennzeichen usw.): ...........................................................................................................................…… 5. Aliasnamen (frühere Namen, Spitznamen oder Pseudonyme): ...........................................................................................................................…… 6. Staatsangehörigkeit und Sprache: ...........................................................................................................................…… 7. Art und Nummer des Reisedokuments: .............................................................................................................................………….. Text von Bild B. Durchbeförderung 1. Art der Durchbeförderung: auf dem Luftweg auf dem Seeweg auf dem Landweg 2. Bestimmungsstaat: ……………………………………………………………………………………………… 3. Ggf. weitere Durchgangsstaaten: …….……………………………………………………………………………………… 4. Vorgesehene Grenzübergangsstelle, Datum und Zeit der Durchbeförderung und etwaige Begleitpersonen: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 5. Ist die Übernahme in etwaigen weiteren Durchgangsstaaten und im Bestimmungsstaat gewährleistet? (Artikel 12 Absatz 2) Ja Nein 6. Sind Gründe für eine Ablehnung der Durchbeförderung bekannt? (Artikel 12 Absatz 3) Ja Nein C. Bemerkungen .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ................................................... (Unterschrift) (Siegel/Stempel)