Anhang 7 32005D0372

Text von Bild [Emblem von Sri Lanka] .............................................................…..... ...................................................................... .................................................................... ........................................................…….... (Ort und Datum) (Bezeichnung der ausstellenden Behörde) Aktenzeichen: ............................................... GEMEINSAMES PROVISORISCHES REISEDOKUMENT nach den Artikel 2 bis 5 des Abkommens vom 4. Juni 2004 zwischen der Europäischen Gemeinschaft und der Demokratischen Sozialistischen Republik Sri Lanka über die Rückübernahme von Personen mit unbefugtem Aufenthalt Gültig für eine einfache Rückreise aus ………….……………........................... (ausstellender Staat) nach ......................................................................….….............… (Einreiseort/Bestimmungsstaat) über …………………..…………................................................................…… (Durchgangsstaaten) per …………………………..................................................................………. (Beförderungsmittel) am ................................................................……..................………............……... (Abreisedatum) Dieses Reisedokument gilt bis zum ……............…… und muss bei der Ankunft in ............................................................ (Einreiseort/Bestimmungsstaat) dem Einwanderungsbeamten vorgelegt werden. Name: ………..............……..……………………………..... Vorname: .................………………………………….......… Geburtsdatum: .........................……………………….......… Geburtsort: …………...............……………………….......… Geschlecht: ............................................................................. Größe: ..................................................................................... Fotografie des Inhabers Ggf. besondere Kennzeichen: ................................................. Personalausweis Nr.: ..........…….......…......……...........…… Staatsangehörigkeit: ............................................................... Unterschrift Anschrift in Sri Lanka (falls bekannt): ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… (Unterschrift) (Siegel/Stempel)