Anhang II 32011L0099

nach Artikel 12 der RICHTLINIE 2011/99/EU DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES VOM 13. DEZEMBER ÜBER DIE EUROPÄISCHE SCHUTZANORDNUNG MELDUNG EINES VERSTOSSES GEGEN DIE AUFGRUND DER EUROPÄISCHEN SCHUTZANORDNUNG ERLASSENE MASSNAHME Die in diesem Formblatt enthaltenen Daten sind vertraulich zu behandeln Text von Bild a) Nähere Angaben zu der gefährdenden Person: Familienname: Vorname(n): Ggf. Geburtsname oder früherer Name: Ggf. Aliasname(n): Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Kennnummer oder Sozialversicherungsnummer (sofern vorhanden): Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Sprache oder Sprachen, die die gefährdende Person versteht (sofern bekannt): b) Nähere Angaben zu der geschützten Person: Familienname: Vorname(n): Ggf. Geburtsname oder früherer Name: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Sprache oder Sprachen, die die geschützte Person versteht (sofern bekannt): c) Nähere Angaben zu der Europäischen Schutzanordnung: Die Anordnung wurde erlassen am: Aktenzeichen (sofern vorhanden): Behörde, die die Anordnung erlassen hat: Offizielle Bezeichnung: Anschrift: Text von Bild d) Behörde, die für die Vollstreckung eines eventuellen Schutzmaßnahme zuständig ist, die im ausführenden Staat erlassen worden ist: Offizielle Bezeichnung: Name der zu kontaktierenden Person: Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Vollständige Anschrift: Telefonnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Faxnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) E-Mail: Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: e) Verstoß gegen die von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staats nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung auferlegte(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) und/oder sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten: Der Verstoß betrifft die folgende(n) Verbot(e) oder Beschränkung(en) (Sie können mehr als ein Kästchen ankreuzen): ein Verbot des Betretens bestimmter Räumlichkeiten, Orte oder festgelegter Gebiete, in beziehungsweise an denen sich die geschützte Person aufhält, oder die sie aufsucht; ein Verbot oder eine Regelung jeglicher Form der Kontaktaufnahme — auch telefonisch, auf elektronischem Weg oder per Post oder Fax oder mit anderen Mitteln — mit der geschützten Person; ein Verbot, sich der geschützten Person auf eine geringere als die festgelegte Entfernung zu nähern, oder eine entsprechende Regelung; andere von den zuständigen Behörden des vollstreckenden Staats nach Anerkennung der Europäischen Schutzanordnung getroffene Maßnahmen, die sich auf die Schutzmaßnahme beziehen, die der Europäischen Schutzanordnung zugrunde liegt. Beschreibung des Verstoßes/der Verstöße (Ort, Datum und nähere Umstände): Gemäß Artikel 11 Absatz 2: — Maßnahmen, die im vollstreckenden Staat infolge des Verstoßes ergriffen wurden: — mögliche Rechtsfolgen des Verstoßes im Vollstreckungsstaat: Sonstige Erkenntnisse, die eine weitere Entscheidung nach sich ziehen könnten Beschreibung dieser Erkenntnisse: f) Nähere Angaben zu der zu kontaktierenden Person, falls zusätzliche Informationen zu dem Verstoß eingeholt werden sollen: Familienname: Vorname(n): Anschrift: Telefonnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) Faxnummer: (Ländervorwahl) (Regional-/Ortsnetzkennzahl) (Nummer) E-Mail: Sprachen, die für die Verständigung genutzt werden können: Unterschrift der das Formblatt ausstellenden Behörde und/oder ihres Vertreters zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts des Formblatts: Name: Funktion (Verwendungsbezeichnung/Dienstrang): Datum: (Gegebenenfalls) Dienststempel: