Oberlandesgericht Köln, 20. Zivilsenat — 20 U 4/25

I.

Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer privaten Pflege-Zusatzversicherung auf Zahlung von Pflegegeld, Zahlung eines in den Versicherungsbedingungen vorgesehenen Einmalbetrages sowie auf die Feststellung, dass der Kläger auch für die ab April 2024 fälligen Prämien beitragsbefreit ist, und auf die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten zur künftigen Anpassung des monatlich zu zahlenden Pflegegeldes in Anspruch. Versicherte Person der privaten Pflege-Zusatzversicherung, die der Kläger bei der Beklagten unterhält, ist der am 00.00.2021 geborene Sohn M. F. des Klägers, der bereits in der 36. Schwangerschaftswoche geboren wurde und seit seiner Geburt wegen diverser gesundheitlicher Beeinträchtigungen deutlich verstärkter Pflege bedarf.

Wegen aller Einzelheiten des erstinstanzlichen Vorbringens wird auf den Tatbestand des angegriffenen Urteils sowie die erstinstanzlich von den Parteien zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Erstinstanzlich hat der Kläger zuletzt beantragt,

1.

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger, hilfsweise an den minderjährigen M. F., R.-straße, E., 56.400,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz p.a.

aus 10.000,00 Euro seit dem 25. Februar 2022

sowie aus weiteren jeweils 2.000,00 Euro seit dem 1. März 2022, dem 1. April 2022, dem 1. Mai 2022, dem 1. Juni 2022, dem 1. Juli 2022, dem 1. August 2022, dem 1. September 2022, dem 1. Oktober 2022, dem 1. November 2022, dem 1. Dezember 2022 sowie dem 1. Januar 2023,

sowie aus weiteren jeweils 1.600,00 Euro seit 1. Februar 2023, dem 1. März 2023, dem 1. April 2023, dem 1. Mai 2023, dem 1. Juni 2023, dem 1. Juli 2023, dem 1. August 2023, dem 1. September 2023, dem 1. Oktober 2023, dem 1. November 2023, den 1. Dezember 2023, dem 1. Januar 2024, dem 1. Februar 2024 sowie dem 1. März 2024 zu zahlen;

2.

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger, hilfsweise an den minderjährigen M. F., zukünftig, beginnend mit Ende März 2024 1.600,00 Euro monatlich am letzten Kalendertag eines jeweiligen Monats zu zahlen, solange M. F. lebt;

3.

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger, hilfsweise an den minderjährigen M. F., weitere 1.500,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz p.a. seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

4.

festzustellen, dass der zwischen den Prozessparteien bestehende Vertrag über eine private Pflege-Zusatzversicherung auch für die ab April 2024 fälligen Prämien beitragsbefreit ist;

5.

festzustellen, dass die Beklagte gemäß VIII. der Tarifbestimmungen Anlage K 3 verpflichtet ist, das an den Kläger, hilfsweise an den minderjährigen M. F. zu zahlende Pflegemonatsgeld künftig anzupassen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Landgericht hat mit dem am 10. Dezember 2024 verkündeten Urteil die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass dem Kläger die geltend gemachten Ansprüche nicht zustehen, weil der hier in Rede stehende Versicherungsfall bereits vorvertraglich eingetreten ist, und weil die Leistungspflicht der Beklagten für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, gemäß § 2 Abs. 1 der unstreitig Vertragsinhalt gewordenen „Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die ergänzende Pflegeversicherung“ der Beklagten [vom Kläger als Teil des Anlagenkonvoluts 2 zur Klageschrift und von der Beklagten als Anlage BLD 2 zur Klageerwiderung zu den Akten gereicht, Bl. 11 ff., 41 ff. bzw. 134 ff. d. eA.LG; im Folgenden: AVB], wirksam ausgeschlossen worden ist.

Der Kläger hat gegen das Urteil frist- und formgerecht Berufung eingelegt und sein Rechtsmittel ordnungsgemäß begründet. Mit seiner Berufung verfolgt er seine erstinstanzlich zuletzt gestellten Anträge unverändert weiter.

Zur Begründung seiner Berufung trägt der Kläger insbesondere vor, dass das Landgericht zu Unrecht angenommen habe, dass der Versicherungsfall vorvertraglich eingetreten sei:

Der Versicherungsfall sei in § 1 Abs. 2 der AVB wie folgt definiert:

“Der Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person nach Maßgabe von § 1a. Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht.“

§ 1 Abs. 2 AVB lege damit den Eintritt des Versicherungsfalls nicht zeitlich fest, sondern stelle allenfalls klar, dass eine fortbestehende Pflegebedürftigkeit Leistungsvoraussetzung sei. Die Pflegebedürftigkeit sei - anders als z.B. deren Feststellung - kein punktuelles Ereignis. Ein Dauerzustand wie die Pflegebedürftigkeit könne aus der maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers den Eintritt bzw. Beginn des Versicherungsfalls nicht zeitlich fixieren und sei als Dauerzustand sogar untauglich als Kriterium für die zeitliche Festlegung. Anders als das Landgericht meine, sei es aus Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht sachgerecht, den Eintritt des Versicherungsfalls auf den Eintritt der Pflegebedürftigkeit festzulegen. Denn anerkanntermaßen komme es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit auch auf seine Interessen an [vgl. BGH, Urteil vom 08.05.2013, IV ZR 174/12]. Dem Interesse des Versicherungsnehmers aber entspreche es, möglichst umfangreichen Versicherungsschutz zu erhalten; und das heiße hier Versicherungsschutz auch für eine bereits eingetretene - aber eben noch nicht festgestellte - Pflegebedürftigkeit.

Die Auffassung des Landgerichts, wonach ein Anspruch auf Versicherungsleistungen sich dann, wenn entsprechend der Auffassung des Klägers die ärztliche Feststellung der Pflegebedürftigkeit den Beginn des Versicherungsfalls zeitlich festlege, deshalb verzögern könne, wenn die ärztliche Feststellung - etwa aufgrund Kapazitätsengpässen - später erfolge als die Pflegebedürftigkeit tatsächlich vorliege, sei unzutreffend. Die Vorinstanz verkenne, dass in Versicherungsverträgen der Beginn/Eintritt des Versicherungsfalls und der Leistungsbeginn auseinanderfallen könnten. Das habe der Bundesgerichtshof z.B. für die Berufsunfähigkeits-Versicherung entschieden [vgl. Urteil vom 14.07.2021, IV ZR 153/20] und das sei auch in dem Vertrag des Klägers so. Denn gemäß § 7 Abs. 1 AVB würden die Leistungen aus der hier in Rede stehenden Versicherung nicht vom Beginn des Versicherungsfalls, sondern vom Beginn der Leistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung an erbracht. Der Leistungsbeginn werde also entgegen der Auffassung des Landgerichts nicht von dem Zeitpunkt der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beeinflusst.

Dass eine Pflegebedürftigkeit entsprechend der Auffassung des Landgerichts rückwirkend auf den Eintritt der Pflegebedürftigkeit festgestellt werden könne, könne ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer dem Vertrag des Klägers nicht entnehmen. Wäre die Auffassung des Gerichts richtig, dann müssten alle Kommentare zur privaten Unfallversicherung neu geschrieben werden. Denn in der privaten Unfallversicherung sei unter anderem die fristgerechte ärztliche Feststellung der Invalidität eine Anspruchsvoraussetzung für die Invaliditätsleistung. Festgestellt werde die Invalidität nach allgemeiner Auffassung (aber) erst an dem Tag, an dem sie ärztlich bescheinigt werde und nicht auf den Tag, an dem sie nach Meinung des bescheinigenden Arztes erstmalig eingetreten sein solle oder tatsächlich eingetreten sei.

Ein Versicherungsnehmer könne entgegen der Auffassung des Landgerichts durchaus erwarten, dass er in der Pflegeversicherung Versicherungsschutz auch dann noch erlangen könne, wenn die Pflegebedürftigkeit schon vor dem Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sei. Das Risiko Pflegebedürftigkeit hätte sogar noch nach Eintritt des Versicherungsfalls versichert werden können. Denn gemäß § 2 Abs. 2 S. 2 VVG sei bei Abschluss einer Rückwärtsversicherung der Anspruch auf Versicherungsleistungen nur dann ausgeschlossen, wenn der Versicherungsnehmer bei Abgabe seiner Vertragserklärung davon Kenntnis gehabt habe, dass ein Versicherungsfall schon eingetreten sei. Deshalb liege es entgegen der Auffassung des Landgerichts erst recht nicht „auf der Hand“, dass eine bereits eingetretene Pflegebedürftigkeit nicht versichert werden könne bzw. solle.

Die Beklagte beantragt die Zurückweisung der Berufung, verteidigt das landgerichtliche Urteil und tritt dem Berufungsvorbringen des Klägers entgegen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Berufungsvorbringens wird auf die von den Parteien im Berufungsverfahren zu den Akten gereichten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die Berufung des Klägers wird gemäß § 522 Abs. 2 Satz 1 ZPO zurückgewiesen, weil nach einstimmiger Überzeugung des Senats die Berufung offensichtlich unbegründet ist, und weil die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat, die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts nicht erfordert und eine mündliche Verhandlung nicht geboten ist [§ 522 Abs. 2 S. 1 ZPO]. Zur Begründung wird auf den Senatsbeschluss vom 30. Oktober 2025 [Bl. 125 ff. d. eA.OLG] Bezug genommen [§ 522 Abs. 2 Satz 3 ZPO].

Mit seiner Stellungnahme vom 1. Dezember 2025 zu diesem Hinweisbeschluss des Senates wiederholt und vertieft der Kläger im Wesentlichen - wenn auch mit etwas modifizierter Pointierung - einen Teil seiner bereits zuvor vorgetragenen Einwendungen gegen das angefochtene Urteil, mit denen sich der Senat bereits eingehend auseinandergesetzt hat. Insoweit und auch im Hinblick auf die vom Kläger vorgetragenen neuen Gesichtspunkte rechtfertigt seine Stellungnahme auch nach nochmaliger eingehender Prüfung des gesamten Akteninhalts eine für den Kläger günstigere Beurteilung der Sach- und Rechtslage nicht. Vielmehr ist weiterhin davon auszugehen, dass das Landgericht die Klage zu Recht mit der Begründung abgewiesen hat, dass dem Kläger die geltend gemachten Ansprüche nicht zustehen, weil der hier in Rede stehende Versicherungsfall bereits vorvertraglich eingetreten ist, und weil die Leistungspflicht der Beklagten für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, gemäß § 2 Abs. 1 der unstreitig Vertragsinhalt gewordenen „Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die ergänzende Pflegeversicherung“ der Beklagten [vom Kläger als Teil des Anlagenkonvoluts 2 zur Klageschrift und von der Beklagten als Anlage BLD 2 zur Klageerwiderung zu den Akten gereicht, Bl. 11 ff., 41 ff. bzw. 134 ff. d. eA.LG; im Folgenden: AVB], wirksam ausgeschlossen worden ist.

Hierzu hat der Senat in dem Hinweisbeschluss vom 30. Oktober 2025 das Folgende ausgeführt:

„Auch der Senat geht - ebenso wie das Landgericht - davon aus, dass der hier in Rede stehende Versicherungsfall bereits vor dem Beginn des Versicherungsschutzes, der ausweislich des Versicherungsscheins [vom Kläger als Anlage 1 zur Klageschrift zu den Akten gereicht, Bl. 8 ff d. eA.LG] und im Übrigen unstreitig ab dem 1. August 2021 vereinbart war, eingetreten ist:

Denn ausweislich des schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen L. D. vom medizinischen Dienst W. vom 12. Dezember 2021 [Anlage BLD 4, Bl. 145 ff. d. eA.LG] bestand die Pflegebedürftigkeit des Sohnes des Klägers, des am 26. Juni 2021 geborenen Kindes M. F., im Pflegegrad 4 seit Juli 2021 und damit seit dem 1. Juli 2021, wobei der Kläger darüber hinausgehend vorgetragen hat, dass sein Sohn bereits von Geburt an pflegebedürftig gewesen sei. Dementsprechend ist die Pflegebedürftigkeit des Sohnes des Klägers bereits vor dem 1. August 2021 und damit vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten.

Zugunsten des Klägers Abweichendes ergibt sich auch nicht aus § 1 Abs. 2 AVB, der wie folgt lautet:

“Der Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person nach Maßgabe von § 1a. Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht.“

Insbesondere ergibt sich aus dieser Regelung entgegen der vom Kläger nach wie vor vertretenen Auffassung nicht, dass für die Frage, wann der Versicherungsfall eingetreten ist, maßgeblich auf das Datum der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit abzustellen ist, was im vorliegenden Streitfall der 12. Dezember 2021 wäre und damit ein Datum nach dem Beginn des Versicherungsschutzes:

Versicherungsfall der hier in Rede stehenden Versicherung ist gemäß Satz 1 von § 1 Abs. 2 AVB vielmehr die Pflegebedürftigkeit nach Maßgabe des § 1 a AVB. Dementsprechend ist für die Frage, ob ein Versicherungsfall eingetreten ist, ausschließlich maßgeblich, ob bei dem betroffenen Versicherungsnehmer bzw. bei der versicherten Person ein Zustand eingetreten ist, der den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht. Und gemäß Satz 2 von § 1 Abs. 2 AVB besteht der Versicherungsfall in dem Zeitraum, in dem der Zustand des betroffenen Versicherungsnehmers bzw. der betroffenen versicherten Person den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht. Dabei ist gleichermaßen für den Beginn und das Ende dieses Zustandes und damit für den Eintritt und das Ende des Versicherungsfalls maßgeblich, ob und ggf. in welcher Zeit bei dem Versicherungsnehmer bzw. bei der versicherten Person ein Zustand besteht, der den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht.

Soweit es in § 1 Abs. 2 Satz 2 AVB heißt: „Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit…“ ist damit ersichtlich - und auch für einen durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer erkennbar - nicht gemeint, dass die Feststellung der Pflegebedürftigkeit der Versicherungsfall ist, und auch keine Fiktion dahin festgeschrieben, dass als Beginn des Versicherungsfalls unabhängig von der Frage nach seinem Eintritt das Datum gilt, an dem der Versicherungsfall festgestellt wird. Dies gilt schon deshalb, weil das Datum der Feststellung zu der Frage, ob ein Zustand den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht, letztlich rein zufällig ist. So kann sich diese Feststellung aus Kapazitäts- oder sonstigen Gründen verzögern, was zu Lasten des Versicherungsnehmers bzw. der versicherten Person zu nicht gerechtfertigten Zeiten ohne Versicherungsleistungen führte, wenn entscheidend auf das Datum der Feststellung abgestellt würde; umgekehrt könnte der betroffene Versicherungsnehmer bzw. die versicherte Person manipulativ den Zeitpunkt der Feststellung hinauszögern, um trotz vorvertraglich eingetretener Pflegebedürftigkeit zu einem Leistungsanspruch zu gelangen, der ihm bzw. ihr gemäß § 2 Abs. 1 AVB nicht zustünde, was ebenfalls nicht gerechtfertigt wäre [vgl. zu Vorstehendem etwa: OLG Celle, Urteil vom 9. November 2015, 8 U 101/15, VersR 2017, 211, Juris-Rn. 93/94]. Dass in § 1 Abs. 2 S. 2 AVB die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erwähnt ist, hat ersichtlich - und auch für einen durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer erkennbar - nicht den Zweck, als Beginn des Versicherungsfalls einen anderen Zeitpunkt als den Beginn der Pflegebedürftigkeit festzulegen. Das Erwähnen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit trägt vielmehr lediglich dem selbstverständlichen Umstand Rechnung, dass es sich bei dem Versicherungsfall in dem hier in Rede stehenden Versicherungsvertrag nicht um ein punktuelles und für sich genommen selbsterklärendes Ereignis handelt, wie dies etwa bei einem Unfall der Fall ist, sondern um einen Zustand, zu dem es der fachkundigen Feststellung bedarf, ob er den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht und dement sprechend als Versicherungsfall anzusehen ist oder nicht. Dabei kann es sich bei dem Zustand der bedingungsgemäßen Pflegebedürftigkeit entgegen der beim Kläger möglicherweise bestehenden Vorstellung nicht ausschließlich um einen lebenslänglich bestehenden und unabänderlichen Zustand handeln; vielmehr kann der Zustand der bedingungsgemäßen Pflegebedürftigkeit zwar auch dauerhaft und lebenslänglich, aber ebenso durchaus auch lediglich temporär bestehen sowie während seiner Dauer gleichbleibend oder in seiner Art und Gravität mit der Folge, dass der Pflegegrad sich ändert, Veränderungen unterworfen sein. Dementsprechend ist die Regelung in § 1 Abs. 2 S. 2 AVB ersichtlich - und auch für einen durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer erkennbar - dahin zu verstehen,

- dass der Versicherungsfall mit dem Zeitpunkt beginnt, ab dem - erforderlichenfalls und in der Regel rückwirkend, was bei Feststellungen dieser Art entgegen der beim Kläger möglicherweise bestehenden Vorstellung durchaus üblich sowie selbstverständlich fachlich möglich und rechtlich zulässig ist - fachkundig festgestellt worden ist, dass bei dem Versicherungsnehmer bzw. bei der versicherten Person ein Zustand bestanden hat und fortbesteht, der den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht,

- und dass der Versicherungsfall zu dem Zeitpunkt endet, ab dem fachkundig festgestellt worden ist, dass dies nicht mehr der Fall ist.

In diesem Sinne hat offenbar auch der Kläger letztlich und ungeachtet seiner Ausführungen zu § 1 Abs. 2 AVB und zu dem Beginn des Versicherungsfalls die Bestimmung des § 1 Abs. 2 S. 2 AVB verstanden. Denn anders ist es nicht plausibel zu erklären, dass der Kläger - was auf der Basis der von ihm vertretenen Auffassung, dass der Versicherungsfall nicht mit dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit, sondern erst mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beginnt, konsequent gewesen wäre - Leistungen nicht erst ab dem Datum der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und damit ab dem 12. Dezember 2021 begehrt, sondern bereits ab dem Beginn des Versicherungsschutzes am 1. August 2021.

Soweit der Kläger in seiner Berufungsbegründung vom Ansatz her zu Recht darauf hinweist, dass bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen auch die Interessen des betroffenen Versicherungsnehmers zu berücksichtigen sind, bedeutet dies entgegen seiner möglicherweise bestehenden Vorstellung nicht, dass der Versicherungsnehmer sich zu allen verschiedenen Fragen jeweils beliebig und ohne Konsequenz die für ihn günstige Lesart der Bedingungen her aussuchen kann, nämlich hier einerseits für die Frage der Vorvertraglichkeit das Datum der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und andererseits für die Frage des Leistungsbeginns den Eintritt der Pflegebedürftigkeit. Vorsorglich angemerkt sei hierzu, dass Vorstehendem entgegen der möglicherweise beim Kläger bestehenden Vorstellung nicht entgegensteht, dass es im Versicherungsrecht durchaus Situationen gibt, in denen der Eintritt des Versicherungsfalls und der Beginn der Leistungspflicht des Versicherers auseinanderfallen; denn dies betrifft Situationen wie etwa den Fall verspäteter Anzeige eines Versicherungsfalls und hat für die im vorliegenden Rechtsstreit in Rede stehende und zwischen den Parteien umstrittene Frage des Beginns des Versicherunfalls keine Relevanz.

Und soweit der Kläger in seiner Berufungsbegründung eine Regelung in § 7 Abs. 1 Satz AVB anspricht, gemäß der Leistungen aus einer Versicherung vom Beginn der Leistungen in der gesetzlichen Pflegeversicherung erbracht werden, scheint er zu übersehen, dass sich diese Vertragsbestimmung in den „Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung“ der Beklagten findet, die der Kläger zwar als Teil des Anlagenkonvoluts 2 zur Klageschrift zu den Akten gereicht hat [Bl. 11 ff., 24 ff. d. eA.LG], die aber für das hier in Rede stehende Versicherungsverhältnis nicht maßgeblich sind, weil es sich dabei nicht um eine staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung, sondern um eine ergänzende Pflegekrankenversicherung handelt, für die ausschließlich die vom Kläger ebenfalls als Teil des Anlagenkonvoluts 2 zur Klageschrift zu den Akten gereichten „Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die ergänzende Pflegeversicherung“ der Beklagten [Bl. 11 ff., 41 ff. d. eA.LG; ebenfalls von der Beklagten zu den Akten gereicht als Anlage BLD 2 zur Klageerwiderung, Bl. 134 ff. d. eA.LG] maßgeblich sind, die im Übrigen in diesem Beschluss - wie eingangs des Beschlusses erwähnt - mit der hier verwendeten Abkürzung „AVB“ ausschließlich gemeint sind.

Nicht einschlägig und ohne Erkenntnisgewinn für die im vorliegenden Rechtsstreit zwischen den Parteien umstrittene Frage des Beginns des Versicherungsfalls sind auch die Ausführungen des Klägers zur Rückwärtsversicherung gemäß § 2 VVG. Denn um eine solche Rückwärtsversicherung handelt es sich bei dem hier in Rede stehenden Versicherungsvertrag nicht. Im Hinblick darauf ist es müßig der Frage nachzugehen, ob und mit welchen Rechten und Pflichten der Beteiligten ein privater Pflegeversicherungsvertrag auch in Form einer Rückwärtsversicherung abgeschlossen werden könnte.

Soweit der Kläger schließlich in seiner Berufungsbegründung auf die private Unfallversicherung verweist, ist sein Vorbringen unverständlich und ergeben sich aus diesem Vorbringen keine Erkenntnisse zu der im vorliegenden Rechtsstreit in Rede stehenden und zwischen den Parteien umstrittenen Frage des Beginns des Versicherunfalls. Denn zum einen scheint der Kläger auszublenden, dass bei der privaten Unfallversicherung anders als bei der hier in Rede stehenden Versicherung kein Zustand der Versicherungsfall ist, sondern ein punktuelles Ereignis, nämlich ein Unfall; und zum anderen scheint der Kläger zu übersehen, dass die im Unfallversicherungsrecht relevante Feststellung, nämlich die fristgerecht erstellte ärztliche Invaliditätsfeststellung zwar - neben der unfallbedingten Invalidität - zu den Anspruchsvoraussetzungen für Leistungen aus der Unfallversicherung gehört, dass aber das Datum dieser ärztlichen Invaliditätsfeststellung keine Relevanz für den Beginn des Versicherungsfalls hat, weil dieser Beginn durch den Versicherungsfall selbst, nämlich den Unfall vor gegeben ist.“

Die vom Kläger in seiner Stellungnahme vom 1. Dezember 2025 vorgetragenen Argumente gegen diese Ausführungen des Senats, an denen der Senat nach wie vor festhält, bieten keine Veranlassung für eine im Ergebnis für den Kläger günstigere Beurteilung:

Soweit der Kläger in seiner Stellungnahme weiterhin die Auffassung vertritt, dass der Versicherungsfall erst mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit beginnt, blendet er nach wie vor aus, dass er bei seiner Antragstellung selbst davon ausgeht, dass der Versicherungsfall bereits vor der erst im Dezember 2021 erfolgten Feststellung der Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Denn der Kläger begehrt Leistungen bereits ab dem Beginn des Versicherungsschutzes am 1. August 2021 und nicht erst - was auf der Basis der von ihm nach wie vor vorgetragenen Auffassung zum Beginn des Versicherungsfalls konsequent wäre - ab Dezember 2021. An dieser Antragstellung hält er auch nach wie vor und trotz der diesbezüglichen Ausführungen in dem Hinweisbeschluss des Senats vom 30. Oktober 2025 fest; denn er hat trotz der mit diesen Ausführungen erteilten Hinweise des Senats seinen Antrag nach wie vor nicht reduziert.

Und soweit der Kläger in seiner Stellungnahme vom 1. Dezember 2025 die Krankheitskostenversicherung in Bezug nimmt, scheint er zu übersehen, dass Anknüpfungspunkt für die Versicherungsleistungen in der Krankheitskostenversicherung die Heilbehandlungen sind, deren Kosten aufgrund eines solchen Vertrages vom Versicherer zu erstatten sind, nicht die zugrunde liegende Erkrankung, die lediglich im Zusammenhang mit der Frage relevant ist, ob die fragliche Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Zu dem Umstand einer fraglichen Heilbehandlung als solcher bedarf es aber - anders als zu der Frage der medizinischen Notwendigkeit dieser Heilbehandlung - keiner Feststellung.

Der Kläger stellt sich in seiner Stellungnahme vom 1. Dezember 2025 auch ohne Erfolg auf den Standpunkt, dass das Wort „Feststellung“ in den Versicherungsbedingungen keine Bedeutung habe, weil es dann, wenn der Versicherungsfall bereits mit dem Eintritt der Pflegebedürftigkeit beginne und die Feststellung der Pflegebedürftigkeit auf den Eintritt derselben zurückbezogen werde, einer gesonderten Regelung zum Beginn des Versicherungsfalls nicht bedürfe. Bei dieser Argumentation blendet der Kläger aus, dass das Erwähnen der Feststellung der Pflegebedürftigkeit in § 1 Abs. 2 S. 2 AVB ersichtlich - und auch für einen durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer erkennbar -dem selbstverständlichen Umstand Rechnung trägt, dass es sich bei dem Versicherungsfall in dem hier in Rede stehenden Versicherungsvertrag nicht um ein punktuelles und für sich genommen selbsterklärendes Ereignis handelt, wie dies etwa bei einem Unfall der Fall ist, sondern um einen Zustand, zu dem es der fachkundigen Feststellung bedarf, ob er den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht und dementsprechend als Versicherungsfall anzusehen ist oder nicht. Dabei kann es sich bei dem Zustand der bedingungsgemäßen Pflegebedürftigkeit entgegen der beim Kläger möglicherweise nach wie vor bestehenden Vorstellung nicht ausschließlich um einen lebenslänglich bestehenden und unabänderlichen Zustand handeln; vielmehr kann der Zustand der bedingungsgemäßen Pflegebedürftigkeit zwar auch dauerhaft und lebenslänglich, aber ebenso durchaus auch lediglich temporär bestehen sowie während seiner Dauer gleichbleibend oder in seiner Art und Gravität mit der Folge, dass der Pflegegrad sich ändert, Veränderungen unterworfen sein. Dementsprechend ist die Regelung in § 1 Abs. 2 S. 2 AVB ersichtlich - und auch für einen durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer erkennbar - dahin zu verstehen, dass der Versicherungsfall mit dem Zeitpunkt beginnt, ab dem [- erforderlichenfalls und in der Regel rückwirkend, was bei Feststellungen dieser Art entgegen der beim Kläger möglicherweise bestehenden Vorstellung durchaus üblich sowie selbstverständlich fachlich möglich und rechtlich zulässig ist -] fachkundig festgestellt worden ist, dass bei dem Versicherungsnehmer bzw. bei der versicherten Person ein Zustand bestanden hat und fortbesteht, der den in § 1 a AVB festgelegten Voraussetzungen für eine bedingungsgemäße Pflegebedürftigkeit entspricht, und dass der Versicherungsfall zu dem Zeitpunkt endet, ab dem fachkundig festgestellt worden ist, dass dies nicht mehr der Fall ist.

Schließlich wiederholt und vertieft der Kläger in seiner Stellungnahme vom 1. Dezember 2025 auch ohne Erfolg seinen Verweis auf die Unfallversicherung. Insoweit scheint der Kläger nach wie vor auszublenden, dass die von ihm angesprochene Regelung bei einer Unfallversicherung mit der hier in Rede stehenden Regelung nicht vergleichbar ist. Insbesondere übersieht der Kläger nach wie vor, dass bei der privaten Unfallversicherung anders als bei der hier in Rede stehenden Versicherung kein Zustand der Versicherungsfall ist, sondern ein punktuelles Ereignis, nämlich ein Unfall; und zum anderen scheint der Kläger nach wie vor zu auszublenden, dass die im Unfallversicherungsrecht relevante Feststellung, nämlich die fristgerecht erstellte ärztliche Invaliditätsfeststellung zwar - neben der unfallbedingten Invalidität - zu den Anspruchsvoraussetzungen für Leistungen aus der Unfallversicherung gehört, dass aber das Datum dieser ärztlichen Invaliditätsfeststellung keine Relevanz für den Beginn des Versicherungsfalls hat, weil dieser Beginn durch den Versicherungsfall selbst, nämlich den Unfall vor gegeben ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 10, § 711 ZPO.

Streitwert für das Berufungsverfahren: 130.363,42 Euro

56.400,00 Euro Antrag zu 1.

+ 67.200,00 Euro Antrag zu 2.; 1.600 € x 42 Mo. = 67.200 €

+ 1.500,00 Euro Antrag zu 3.

+ 263,42 Euro Antrag zu 4.; 7,84 € x 42 Mo. = 329,28 €; davon 80 %

+ 5.000,00 Euro Antrag zu 5.; geschätzt

+ 0,00 Euro Antrag zu 6.; außer Ansatz (vorgerichtliche RA-Kosten)

130.363,42 Euro [wie LGU 9]