Anhang 1 32005D0630

Text von Bild Formular für die Übermittlung eines Antrags auf Prozesskostenhilfe Ggf. Angabe von Gründen, die eine besonders zügige Antragsbearbeitung rechtfertigen: Aktenzeichen: Übermittlung von: Datum der Übermittlung: Angaben zur Übermittlungsbehörde Bezeichnung der Übermittlungsbehörde: Mitgliedstaat: Sachbearbeiter: Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: An: Angaben zur Empfangsbehörde Bezeichnung: Mitgliedstaat: Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: Text von Bild Angaben zum Antragsteller auf Prozesskostenhilfe Name und Vorname bzw. Firmenbezeichnung: Name und Vorname des Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer minderjährig oder prozessunfähig ist: Name und Vorname eines etwaigen Vertreters des Antragstellers, sofern Letzterer volljährig und prozessfähig ist (Anwalt, Rechtsbeistand usw.): Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: Vom Antragsteller verstandene Sprache(n): Angaben zum Verfahren 1. Handelt es sich beim Antragsteller auf Prozesskostenhilfe um Kläger oder Beklagten? 2. Die Prozesskostenhilfe wird beantragt für: a) vorprozessuale Rechtsberatung O b) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines außergerichtlichen Verfahrens O c) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines geplanten Gerichtsverfahrens O d) Beistand (Beratung und/oder Vertretung) im Rahmen eines laufenden Gerichtsverfahrens O In diesem Fall sind anzugeben: Nummer der Rechtssache: Datum der Verhandlungen: Bezeichnung des Gerichts: Anschrift des Gerichts: e) Beistand und/oder Vertretung im Rahmen eines Rechtsstreits über eine bereits ergangene gerichtliche Entscheidung? O Text von Bild In diesem Fall sind anzugeben: Name und Anschrift des Gerichts: Datum der Entscheidung: Gegenstand des Rechtsstreits: Rechtsbehelf gegen die Entscheidung O Zwangsvollstreckung der Entscheidung O 3. Gegenpartei: 4. Kurze Beschreibung des Streitgegenstands sowie in den Fällen unter Nummer 2 Buchstaben a, b und c Angaben zur Ermittlung des wahrscheinlich zuständigen Gerichts: EMPFANGSBESTÄTIGUNG Die Empfangsbehörde Bezeichnung: Mitgliedstaat: Aktenzeichen: Empfangsdatum: Sachbearbeiter: Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: Gegebenenfalls Übermittlung des Antrags an: Bezeichnung: Sachbearbeiter: Anschrift: Telefon: Fax: E-Mail: Text von Bild bestätigt den Empfang des von der folgenden Übermittlungsbehörde übersandten Antrags: Übermittlungsbehörde Bezeichnung: Mitgliedstaat: Aktenzeichen: Sachbearbeiter: Ort: Datum: Unterschrift: