Anhang I 32006D0337

Text von Bild FORMULAR FÜR DIE ÜBERMITTLUNG EINES ANTRAGS AUF ENTSCHÄDIGUNG IN EINEM GRENZÜBERSCHREITENDEN FALL (Artikel 6 Absatz 2 der Richtlinie 2004/80/EG) 1. Aktenzeichen: 2. Sprache, in der der Antrag sowie etwaige Belege einzureichen sind (Artikel 6 Absatz 3 der Richtlinie 2004/80/EG): 3. Antrag übermittelt durch: Angaben zur Unterstützungsbehörde (Behörde, die den Antrag übermittelt): Name: Mitgliedstaat: Ansprechpartner oder für die Bearbeitung des Vorgangs zuständige Abteilung: Anschrift: Telefon (mit Vorwahl): Fax: E-Mail: 4. Adressat: Angaben zur Entscheidungsbehörde (Behörde, die über den Antrag entscheidet): Name: Mitgliedstaat: Anschrift: Telefon (mit Vorwahl): Fax: E-Mail: 5. Angaben zum Antragsteller: Familienname: Vorname(n): Geschlecht: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift (mit Postleitzahl): Text von Bild Gewöhnlicher Aufenthaltsort (sofern nicht identisch mit dem Wohnsitz): Telefon (mit Vorwahl): Fax: E-Mail: Bankverbindung (Für die Ausführung der Überweisung sind anstelle der Bankleitzahl der SWIFT-Code und anstelle der Kontonummer der IBAN-Code anzugeben): SWIFT-Code: IBAN-Code: Name der Kreditanstalt: Auslandskontakt: Ggf. vertreten durch: 6. Angaben zur geschädigten Person, sofern nicht identisch mit dem Antragsteller: Familienname: Vorname(n): Geschlecht: Geburtsdatum: Staatsangehörigkeit: Anschrift (mit Postleitzahl): Gewöhnlicher Aufenthaltsort (sofern nicht identisch mit dem Wohnsitz): Telefon (mit Vorwahl): Fax: E-Mail: Ort: Datum: übermittelt durch: (Unterschrift oder Stempel) 7. Liste der beigefügten Unterlagen und Belege Text von Bild EINGANGSBESTÄTIGUNG (Artikel 7 der Richtlinie 2004/80/EG) (*) Weiterzuleiten an die Unterstützungsbehörde und den Antragsteller Die Entscheidungsbehörde: Name: Mitgliedstaat: Aktenzeichen: Ansprechpartner oder für die Bearbeitung des Vorgangs zuständige Abteilung: Anschrift: Telefon (mit Vorwahl): Fax: E-Mail: Wenn möglich, Angabe des ungefähren Zeitpunkts, zu dem über den Antrag entschieden wird (Artikel 7 Buchstabe c der Richtlinie 2004/80/EG): bestätigt hiermit den Eingang des Antrags der Unterstützungsbehörde: Name: Mitgliedstaat: Aktenzeichen: Eingangsdatum: Ort: Datum: ausgestellt durch: (Unterschrift und/oder Stempel) (*) Die Entscheidungsbehörde kann den Eingang auch unter Verwendung eines ähnlichen Formulars oder auf sonstige Weise bestätigen, sofern diese die Voraussetzungen des Artikels 7 der Richtlinie erfüllen.