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Der/Die Unterzeichnete ……………………………………………… (Name) erklärt hiermit ehrenwörtlich, dass die folgenden Angaben zutreffend sind: Folgende Angaben sind zutreffend: Staatsangehörigkeit Geburtsort Geburtsdatum Vom Wohnsitzmitgliedstaat erteilte Identifikationsnummer (falls zutreffend) Art des vom Wohnsitzmitgliedstaat ausgestellten Ausweisdokuments oder Reisedokuments mit Seriennummer (falls eine Identifikationsnummer nicht verfügbar ist) Anschrift im Wahlgebiet des Wohnsitzmitgliedstaats; Wählerverzeichnis der Gebietskörperschaft oder des Wahlkreises des Herkunftsmitgliedstaats, in das ich zuletzt eingetragen war (falls zutreffend) Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Ich beabsichtige, mein Wahlrecht bei einer Wahl zum Europäischen Parlament nur in ………………………………… (Name des Wohnsitzmitgliedstaats) auszuüben. Ich bin seit ………………………(Zeitraum) in ……………………..… (Name des Wohnsitzmitgliedstaats) wohnhaft. Datum: Unterschrift: