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Der/Die Unterzeichnete ……………………………………………… (Name) erklärt hiermit ehrenwörtlich, dass die folgenden Angaben zutreffend sind: Folgende Angaben sind zutreffend: Staatsangehörigkeit Geburtsort Geburtsdatum Letzte Anschrift im Herkunftsmitgliedstaat Vom Wohnsitzmitgliedstaat erteilte Identifikationsnummer (falls zutreffend) Art des vom Wohnsitzmitgliedstaat ausgestellten Ausweisdokuments oder Reisedokuments mit Seriennummer (falls eine Identifikationsnummer nicht verfügbar ist) Anschrift im Wahlgebiet des Wohnsitzmitgliedstaats; Wählerverzeichnis der Gebietskörperschaft oder des Wahlkreises des Herkunftsmitgliedstaats, in das ich zuletzt eingetragen war (falls zutreffend) Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Datum, seitdem ich Staatsangehöriger des Herkunftsmitgliedstaats bin Ich kandidiere nicht gleichzeitig in einem anderen Mitgliedstaat bei den Wahlen zum Europäischen Parlament; Mir ist das passive Wahlrecht in meinem Herkunftsmitgliedstaat nicht verlustig gegangen. Datum Unterschrift